Kaye_Fundamentos para el tratamiento del dolor agudo.1ed

Sección IV Modalidades de tratamiento

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neural requieren una mayor concentración pero un menor volumen. 4 Otros factores adicionales contri buyen a las variaciones en el bloqueo de la conducción, pero quedan fuera del alcance de este capítulo. Bloqueo de nervios periféricos: complicaciones Por desgracia, pueden producirse varias complicaciones generales con los bloqueos nerviosos peri féricos (BNP). Aquellas específicas de un determinado procedimiento de bloqueo nervioso se abor darán en la siguiente sección. ● Lesión del nervio periférico (LNP) es una complicación poco frecuente que, según los infor mes, se produce de 2 a 4 por cada 10 000 bloqueos. 6 Sin embargo, los síntomas neurológicos posoperatorios transitorios son frecuentes, aunque con buen pronóstico. 6 El grado de altera ción axonal determina la gravedad y el pronóstico a largo plazo de la LNP: neuropraxia (daño limitado a la vaina de mielina; recuperación en semanas o meses), axonotmesis (lesión axo nal; recuperación prolongada y potencialmente incompleta) y neurotmesis (transección com pleta del nervio; requiere intervención quirúrgica con recuperación incierta). 5 ● Los mecanismos de la LNP se clasifican a grandes rasgos en: mecánicos (traumáticos o por inyección), vasculares (isquémicos) y químicos (neurotóxicos). 5,6 Puede producirse un trau matismo directo entre la aguja y el nervio o un traumatismo por una inyección intraneural de alta presión, sobre todo si se rompe el perineuro o el fascículo. 5,6 Por fortuna, el perineuro puede ser difícil de penetrar con agujas de punta roma y de bisel corto, 7 como con las agujas BPN disponibles en el mercado. La isquemia por lesión vascular directa, la oclusión de las arterias de alimentación de los vasos nerviosos o la compresión por la formación de un hema toma dentro de la vaina del nervio pueden causar una LNP. 5 La lesión química del inyectado de la BNP puede causar una reacción inflamatoria aguda o una fibrosis crónica. 5 La concen tración de AL, la duración de la exposición y la proximidad de la inyección a un fascículo pueden afectar a la neurotoxicidad de AL. 5 ● Se aconseja evitar la inyección intraneural y evaluar con cuidado el rendimiento de la AR bajo sedación profunda o anestesia general. 5 Sin embargo, no se ha descubierto que el BNP sea un factor de riesgo independiente para la LNP. 6 Existen otras múltiples etiologías de la LNP perioperatoria: factores quirúrgicos (posicionamiento, tracción, estiramiento, sección, lesiones por compresión) y factores del paciente (alteraciones metabólicas, condiciones here ditarias, enfermedades vasculares, neuropatías por atrapamiento, compromiso neural preexis tente [es decir, “doble atrapamiento”]). 5,6 ● La toxicidad sistémica de los anestésicos locales (TSAL) es una complicación poco frecuente pero potencialmente mortal, con una incidencia comunicada que oscila entre el 0.04 y el 0.37 por cada 1 000 BNP según los datos del registro. 8 La toxicidad aguda se produce cuando la inhibe el movimiento del sodio, el calcio y el potasio a través de sus canales en las células del sistema nervioso central y los miocitos cardiacos. Así, su presentación clásica implica sínto mas neurológicos y cardiovasculares de rápida progresión que son inicialmente excitatorios (p. ej., agitación, cambios auditivos, sabor metálico, convulsiones; taquicardia, hipertensión, arritmias) y luego inhibitorios (p. ej., paro respiratorio, coma; bradicardia, conducción car diaca deprimida, paro cardiaco). 7 Sin embargo, casi dos tercios de los casos de 2014 a 2016 tienen presentaciones atípicas (solo síntomas cardiovasculares o del sistema nervioso central) o presentaciones retrasadas más allá de los 5 minutos después de la inyección (hasta 12 horas después de la inyección). 8 ● Aunque ninguna técnica de AR ni ningún factor aislado pueden prevenir la aparición del TSAL, las estrategias de mitigación del riesgo son fundamentales: evitar la inyección vascular, minimi zar la captación sistémica de AL, utilizar la guía ecográfica (GEG) y reconocer a las poblacio nes susceptibles. 8 Además, es importante el reconocimiento rápido de los signos prodrómicos y el inicio del tratamiento adecuado, que puede incluir la terapia de rescate con lípidos. ● El neumotórax es una complicación potencial de los bloqueos del nervio torácico (p. ej., el bloqueo del nervio paravertebral) y con ciertos abordajes del plexo braquial (es decir, el

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