Katz_Nutrición médica_4ed

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SECCIÓN II ■ Tratamiento nutricional en la práctica clínica

ministración de suplementos proteínicos de aproxi madamente 1.5 g/kg/día tras una exacerbación de la EPOC, para facilitar la reconstitución de la masa corporal magra (7). La ingesta y la distensión gás trica posprandial pueden perjudicar ligeramente el intercambio gaseoso, lo que conduce a una reduc ción del consumo de calorías como medio para evitar la disnea. Las necesidades energéticas de los pacientes con EPOC y desnutrición se estiman en 45 kcal/kg/día, aproximadamente entre un 80% y un 90% más que el gasto energético en reposo previsto ( v. fórmulas nu tricionales en el Apéndice A). En estos pacientes, la opinión de los especialistas es favorable a una dieta relativamente alta en grasas totales (45-55% de las calorías totales), con una in gesta baja de grasas saturadas para evitar las secuelas cardiovasculares (15). Los datos de una encuesta ba sada en la población sugieren una asociación entre un hábito alimentario saludable, que incluya pescado, y un menor riesgo de desarrollar EPOC relacionada con el tabaquis-mo (16). El apoyo nutricional con preparados abundantes en grasas en lugar de hidratos de carbono, además de aumentar la densidad energética para satisfacer los requerimientos necesarios, ofrece la ventaja teórica de un cociente respiratorio más bajo (14,15). Cai y cols. constataron con este enfoque una mejora en las mediciones de la función pulmonar y otros paráme tros clínicos, en comparación con la alimentación tra dicional rica en hidratos de carbono (15). Se ha observado una reducción de la masa y la contractilidad del diafragma tanto en animales como en seres humanos sometidos a desnutrición. El des gaste muscular del músculo provoca una disminu ción de la capacidad de expulsión de la mucosidad, así como de la capacidad de ejercicio del paciente. El apoyo nutricional puede revertir este efecto (17,18). La hormona del crecimiento y los esteroides anabó licos se han utilizado con cierto éxito, pero su papel en el tratamiento clínico es dudoso (19). El desgaste muscular es característico durante las exacerbaciones de la EPOC, y se ve agravado por la administración de corticoesteroides. Tashkin y Strange (20) demostra ron que los efectos eran mayores cuando los corti coesteroides inhalados se combinaban con agonistas β 2 de acción prolongada (ABAP). Los esteroides ana bólicos androgénicos y los suplementos de creatina también se han mostrado prometedores en indivi duos con EPOC con desgaste muscular (19,21). Se ha constatado que la suplementación alimentaria ate núa, pero no invierte, esta tendencia (22). En un estudio en el que se comparaba a pacientes con EPOC con fumadores sanos sin diagnóstico de EPOC se observó que el 61% de los pacientes con Una revisión del soporte nutricional para la enfer medad pulmonar grave de diversas etiologías sugiere que la pérdida de peso, en particular la pérdida de masa libre de grasa, es un signo de mal pronóstico y un factor de riesgo independiente de mortalidad. Existen datos que sugieren que el apoyo nutricio nal, combinado con un estímulo anabólico como el ejercicio, tiene un cierto beneficio a la hora de evitar el aumento de peso adiposo por las calorías suple mentarias (9-11). En un estudio reciente en el que se examinaron los resultados clínicos de pacientes con EPOC que recibieron rehabilitación pulmonar integral y apoyo nutricional, se mostró que los suple mentos nutricionales orales podían mejorar el esta do funcional, la fuerza muscular de las extremidades superiores y la calidad de vida de los pacientes con EPOC (12). Está indicado seguir investigando me dios eficaces para la supresión de la actividad de los mediadores inflamatorios y la restauración preferen te de la masa corporal magra. El uso de nutrimentos para ayudar a conservar o aumentar la masa corporal magra se aborda con más detalle en el capítulo 32. En la EPOC, está indicada una ingesta energética de 1.4 a 1.6 veces el gasto energético en reposo du rante los períodos en los que se recupera la masa corporal magra. A continuación, la energía debe mantenerse entre 1 y 1.2 veces el gasto energético en reposo, para evitar el aumento de la generación de CO 2 (13,14). Algunos investigadores recomiendan la ad SAMPLE dicada una alimentación relativamente rica en grasas y pobre en hidratos de carbono para los pacientes con retención de CO 2 . Aunque se ha constatado la capa cidad de estos regímenes alimentarios para reducir la producción de CO 2 , hasta la fecha no se ha demostra do de forma concluyente su capacidad para modificar los resultados clínicos. La pérdida de peso en las enfermedades pulmona res crónicas, como la EPOC y la fibrosis quística, se ha atribuido al aumento del gasto energético en repo so, aunque los datos que lo apoyan no son uniformes. Un mayor trabajo respiratorio puede contribuir a un aumento del gasto energético en reposo, pero la inefi cacia en el metabolismo del oxígeno con el esfuerzo puede contribuir más. Las citocinas asociadas al esta do de enfermedad pueden contribuir al catabolismo y disminuir el apetito. El balance energético negativo durante las exacerbaciones agudas de la EPOC parece deberse tanto a la reducción de la ingesta de energía en relación con la situación inicial como al aumento del gasto energético en reposo (5,6). Se han notifi cado concentraciones elevadas de factor de necrosis tumoral α (TNF- α ) y de otras proteínas reactantes de fase aguda en pacientes con EPOC y pérdida de peso, aunque hasta la fecha no se ha estudiado adecuada mente la causalidad (7,8).