Gervasio_8ed

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10.9 PARáLiSiS AiSLADA DEL SéPTiMO PAR cRANEAL

• Metástasis: antecedente de tumor primario (p. ej., mama, pulmón, próstata) con parálisis de múltiples pares craneales en sucesión rápida. Puede deberse a metástasis en la base del cráneo o a meningitis carcinomatosa. • Parálisis de Bell: parálisis idiopática del séptimo par. Es la más frecuente, aunque se deben des- cartar otras etiologías. Puede haber un pródro- mo viral seguido por dolor de oído, adormeci- miento facial, disminución del lagrimeo o del gusto. La parálisis facial es completa o incom- pleta, y progresa a lo largo de 10 días. Puede ser recurrente, raras veces, bilateral. Posible predis- posición familiar. • Otras: por ejemplo, diabetes mellitus, botulis- mo, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sífilis, virus de Epstein-Barr, porfirias agudas, carcinoma nasofaríngeo, enfermedad del colágeno vascular y otras enfermedades. Abordaje 1. Anamnesis: ¿inicio y duración de la debilidad facial? ¿Primer episodio o recurrencia? ¿Dolor facial o del oído? ¿Traumatismo? ¿Accidente cerebrovascular? ¿Infección reciente? ¿Pérdida de audición, acúfeno, mareo o vértigo? ¿Ante- cedente de sarcoidosis o cáncer? 2. Examinar fotografías antiguas para determinar la cronicidad del descenso facial. 3. Exploración neurológica completa: determinar si la parálisis facial es central o periférica, com- pleta o incompleta. Buscar debilidad motora y signos cerebelosos. Evaluar otros pares craneales, en especial el quinto, sexto y séptimo. Conside- rar una evaluación del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua del lado afectado. 4. Exploración ocular completa: comprobar la movilidad ocular y buscar nistagmo. Evaluar la fuerza del músculo orbicular bilateralmente, el grado de ectropión y el fenómeno de Bell. Explorar con precaución la córnea para detec- tar signos de exposición (queratopatía puntea- da superficial, defecto epitelial o úlcera). Rea- lizar prueba de Schirmer ( véase 4.3, S índrome de ojo Seco ) para evaluar la producción basal de lágrimas. Buscar signos de uveítis. 5. Exploración otorrinolaringológica: explorar oí- do y orofaringe para detectar vesículas, masas u otras lesiones. Palpar la parótida para detectar masas o linfadenopatía. Revisar la audición. 6. TC si hay antecedente de traumatismo para descartar una fractura de la base del cráneo: cortes axiales, frontales y parasagitales con atención al hueso temporal.

• Tallo encefálico: lesión del puente ipsilateral (p. ej., EM, accidente cerebrovascular, tumor). Fre- cuentemente con parálisis del sexto par ipsila- teral, hemiparesia contralateral. En ocasiones, con signos cerebelosos. Lesiones periféricas • Masas en el ángulo pontocerebeloso (APC) (p. ej., neurinoma del acústico, neurinoma del facial, meningioma, colesteatoma, metástasis): inicio progresivo, aunque a veces es agudo. Puede ha- ber dolor facial, sacudidas musculares o un nis- tagmo vestibular periférico característico. Es un nistagmo con sacudidas rápidas de amplitud pequeña en el que la fase rápida se aleja del lado de la lesión (vestibular periférico) junto con un nistagmo lento provocado por la mirada que se dirige hacia el lado de la lesión (por compresión del tallo encefálico). Puede haber disfunción del octavo par, como pérdida auditiva, acúfeno, vér- tigo o desequilibrio. • Fractura del hueso temporal: antecedente de traumatismo craneal. Puede tener signo de Ba- ttle (equimosis en la región mastoidea), otorrea de líquido cefalorraquídeo, pérdida auditiva, vértigo o nistagmo vestibular. • Otro traumatismo: accidental o iatrogénico (p. ej., laceración facial, bloqueo anestésico local, cirugía carotídea o mastoidea). • Otitis media supurativa aguda o crónica. • Otitis externa maligna: infección por Pseudomo- nas en pacientes diabéticos o ancianos. Comien- za en el conducto auditivo externo, aunque puede avanzar hasta osteomielitis, meningitis o absceso. • Síndrome de Ramsay-Hunt (herpes zóster óti- co): pródromo viral seguido por dolor ótico, vesículas en pabellón auricular, conducto audi- tivo externo, lengua, cara o cuello. Progresa a lo largo de 10 días. Puede haber pérdida auditiva neurosensitiva, acúfeno o vértigo. • Síndrome de Guillain-Barré: síndrome viral se- guido por debilidad o parálisis motora progresiva, parálisis de los pares craneales o ambas. Pérdida de los reflejos osteotendinosos profundos. Pro- bable parálisis facial bilateral. • Enfermedad de Lyme: coexiste con exantema, fiebre, astenia, artralgias, mialgias o náuseas. Puede haber o no antecedente de picadura de garrapata. Véase 13.3, e nfermedad de lyme . • Sarcoidosis: a veces, hay uveítis, parotiditis, lesio- nes cutáneas o linfadenopatía, así como parálisis facial bilateral. Véase 12.6, S arcoidoSiS . • Neoplasia parotídea: parálisis lentamente pro- gresiva de toda la musculatura facial o de una parte de esta. Masa parotídea con dolor facial.

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7. IRM o TC del encéfalo si hay otros signos neu- rológicos asociados, antecedente de cáncer o SAMPLE