Gervasio_8ed

Incluye eBook

8 .ª Edición

Manual de Oftalmología del Wills Eye Hospital Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad ocular en la consulta y urgencias

Editores: Kalla A. Gervasio Travis J. Peck Editores multimedia: Cherie A. Fathy Meera D. Sivalingam Editores fundadores: Mark A. Friedberg Christopher J. Rapuano

SAMPLE

Manual de Oftalmología del Wills Eye Hospital Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad ocular en la consulta y en urgencias 8. a EDICIÓN SAMPLE

Manual de Oftalmología del Wills Eye Hospital Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad ocular en la consulta y en urgencias

8. a EDICIÓN

Editores Kalla A. Gervasio • Travis J. Peck Editores multimedia Cherie A. Fathy • Meera D. Sivalingam Editores fundadores Mark A. Friedberg • Christopher J. Rapuano SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión Científica: Dr. Israel Luna Martínez Traducción: María del Pilar Obón León Dirección editorial : Carlos Mendoza

Editor de desarrollo : María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia : Simon Kears Cuidado de la edición : Mario Aburto Castellanos Maquetación : Cicero Diseño Editorial Adaptación de portada : Jesús Esteban Mendoza Impresión : C&C Offset / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible.Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que acon- sejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2022 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18892-05-9 Depósito legal: M-34800-2021 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease , de Kalla Gervasio y Travis J. Peck, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2022 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 USA ISBN de la edición original: 978-1-9751-6075-3 SAMPLE

Colaboradores

COLABORADORES DE LA 8. a EDICIÓN

Sebastian b. Heersink, M.D. Suzanne K. jadico, M.D. brandon b. johnson, M.D. jennifer H. Kim, M.D. Amanda E. Matthews, M.D. Melissa D. Neuwelt, M.D. Anne M. Nguyen, M.D. Linda H. Ohsie, M.D. Kristina Yi-Hwa Pao, M.D. Michael P. Rabinowitz, M.D. Mindy R. Rabinowitz, M.D. Vikram j. Setlur, M.D. Gary Shienbaum, M.D. Eileen Wang, M.D. Douglas M. Wisner, M.D. COLABORADORES DE LA 5. a EDICIÓN Colaboradores del texto Paul S. baker, M.D. Shaleen L. belani, M.D. Shawn chhabra, M.D. john M. cropsey, M.D. Emily A. Decarlo, M.D. justis P. Ehlers, M.D. Gregory L. Fenton, M.D. David Fintak, M.D. Robert E. Fintelmann, M.D. Nicole R. Fram, M.D. Susan M. Gordon, M.D. Omesh P. Gupta, M.D., M.b.A.

Michael D. Abendroth, M.D., M.b.A. Dilru c. Amarasekera, M.D. cherie A. Fathy, M.D., M.P.H.

Ollya V. Fromal, M.D. Kalla A. Gervasio, M.D.

Michele D. Markovitz, M.D. Douglas R. Matsunaga, M.D. Kyle b. McKey, M.D. Austin R. Meeker, M.D.

Rakhi Melvani, M.D. Erin E. Nichols, M.D. Samir N. Patel, M.D. Travis j. Peck, M.D.

Marisa A. Schoen, M.D. Vikram A. Shankar, M.D. Meera D. Sivalingam, M.D.

joshua H. Uhr, M.D. connie M. Wu, M.D.

COLABORADORES DE LA 7. a EDICIÓN

Murtaza K. Adam, M.D. Faheem Ahmed, M.D. blair Armstrong, M.D. Michael N. cohen, M.D. Nathan cutler, M.D. brenton Finklea, M.D. Alison Huggins, M.D. Marta McKeague, M.D. Nina Ni, M.D. jinali Patel, M.D. Priya Sharma, M.D. christine Talamini, M.D. Alice L. Williams, M.D. Michelle Wilson, M.D.

COLABORADORES DE LA 6. a EDICIÓN Fatima K. Ahmad, M.D. christopher j. brady, M.D. Adam T. Gerstenblith, M.D. Meg R. Gerstenblith, M.D. Katherine G. Gold, M.D. jesse b. McKey, M.D. Maria P. McNeill, M.D. joselitio S. Navaleza, M.D. Avni H. Patel, M.D. chirag P. Shah, M.D., M.P.H. Heather N. Shelsta, M.D. bradley T. Smith, M.D. Vikas Tewari, M.D. SAMPLE Eliza N. Hoskins, M.D. Dara Khalatbari, M.D. bhairavi V. Kharod, M.D. Matthew R. Kirk, M.D. Andrew Lam, M.D. Katherine A. Lane, M.D. Michael A. Malstrom, M.D. chrishonda c. Mccoy, M.D.

v

vi cOLAbORADORES

Garth j. Willis, M.D. Allison P. Young, M.D.

Anson T. Miedel, M.D. Parveen K. Nagra, M.D. Michael A. Negrey, M.D. Heather A. Nesti, M.D. Vasudha A. Panday, M.D. Nicholas A. Pefkaros, M.D. Robert Sambursky, M.D. Daniel E. Shapiro, M.D. Derrick W. Shindler, M.D. christine W. chung, M.D. brian P. connolly, M.D. Vincent A. Deramo, M.D. Kammi b. Gunton, M.D. Mark R. Miller, M.D. Ralph E. Oursler iii, M.D. Mark F. Pyfer, M.D. Douglas j. Rhee, M.D. jay c. Rudd, M.D. brian M. Sucheski, M.D. COLABORADORES DE LA 3. a EDICIÓN

Colaboradores de las fotografías Elizabeth L. Affel, M.S., R.D.M.S.

Robert S. bailey, jr., M.D. William E. benson, M.D. jurij R. bilyk, M.D. Elisabeth j. cohen, M.D. justis P. Ehlers, M.D. Alan R. Forman, M.D. Scott M. Goldstein, M.D. Kammi b. Gunton, M.D. becky Killian Donelson R. Manley, M.D. julia Monsonego, c.R.A. christopher j. Rapuano, M.D. Peter j. Savino, M.D. bruce M. Schnall, M.D. Robert c. Sergott, M.D. chirag P. Shah, M.D., M.P.H. Heather N. Shelsta, M.D.

carol L. Shields, M.D. jerry A. Shields, M.D. George L. Spaeth, M.D. William Tasman, M.D. Ilustrador médico Paul Schiffmacher

Ilustrador médico Marlon Maus, M.D.

COLABORADORES DE LA 2. a EDICIÓN

COLABORADORES DE LA 4. a EDICIÓN Seema Aggarwal, M.D. Edward H. bedrossian, jr., M.D. brian c. bigler, M.D. Vatinee Y. bunya, M.D. christine buono, M.D. jacqueline R. carrasco, M.D. Sandra Y. cho, M.D. carolyn A. cutney, M.D. brian D. Dudenhoefer, M.D. john A. Epstein, M.D. colleen P. Halfpenny, M.D. ThucAnh T. Ho, M.D. Michele A. Miano, M.D. Wynne A. Morley, M.D. Timothy j. O’brien, M.D. Florentino E. Palmon, M.D. William b. Phillips, M.D. Tony Pruthi, M.D. carl D. Regillo, M.D. SAMPLE Stephen S. Hwang, M.D. Kunal D. Kantikar, M.D. Derek Y. Kunimoto, M.D. R. Gary Lane, M.D. Henry c. Lee, M.D. Mimi Liu, M.D. Mary S. Makar, M.D. Mark c. Austin, M.D. jerry R. blair, M.D. benjamin chang, M.D. Mary Ellen cullom, M.D. R. Douglas cullom, jr., M.D. jack Dugan, M.D. Forest j. Ellis, M.D. c. byron Faulkner, M.D. Mary Elizabeth Gallivan, M.D. j. William Harbour, M.D. Paul M. Herring, M.D. Allen c. Ho, M.D. carol j. Hoffman, M.D. Thomas i. Margolis, M.D. Mark L. Mayo, M.D.

vii

cOLAbORADORES

Scott H. Smith, M.D. Mark R. Stokes, M.D. janine G. Tabas, M.D. john R. Trible, M.D. christopher Williams, M.D.

bret L. Fisher, M.D. Patrick M. Flaharty, M.D. Mark A. Friedberg, M.D. james T. Handa, M.D. Victor A. Holmes, M.D. bruce j. Keyser, M.D. Ronald L. McKey, M.D. christopher j. Rapuano, M.D. Paul A. Raskauskas, M.D. Eric P. Suan, M.D.

Ilustrador médico Neal H. Atebara, M.D.

COLABORADORES DE LA 1. a EDICIÓN

Ilustrador médico Marlon Maus, M.D.

Melissa M. brown, M.D. catharine j. crockett, M.D.

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Consultores

Consultores blair K. Armstrong, M.D. jacqueline R. carrasco, M.D. Scott M. Goldstein, M.D. Alison b. Huggins Watson, M.D. Robert b. Penne, M.D. Michael P. Rabinowitz, M.D. Sathyadeepak Ramesh, M.D. Mary A. Stefanyszyn, M.D.

CÓRNEA Consultores

brandon D. Ayres, M.D. brad H. Feldman, M.D. brenton D. Finklea, M.D. beeran b. Meghpara, M.D. Parveen K. Nagra, M.D. irving M. Raber, M.D. christopher j. Rapuano, M.D zeba A. Syed, M.D. GLAUCOMA Consultores principales Natasha N. Kolomeyer, M.D. Reza Razeghinejad, M.D. Aakriti G. Shukla, M.D. Consultores Scott j. Fudemberg, M.D. L. jay Katz, M.D. Daniel Lee, M.D. Anand V. Mantravadi, M.D. Marlene R. Moster, M.D. Michael j. Pro, M.D.

ONCOLOGÍA Consultor carol L. Shields, M.D.

PEDIATRÍA Consultores

Alex V. Levin, M.D. jade M. Price, M.D. bruce M. Schnall, M.D. barry N. Wasserman, M.D. Yoshihiro Yonekawa, M.D. RETINA Consultores principales William E. benson, M.D. Sunir j. Garg, M.D. Omesh P. Gupta, M.D., M.b.A. Allen c. Ho, M.D. jason Hsu, M.D.

NEUROOFTALMOLOGÍA Consultores SAMPLE Adam A. Debusk, D.O. Mark L. Moster, M.D. Robert c. Sergott, M.D. carl D. Regillo, M.D. james F. Vander, M.D.

Consultores julia A. Haller, M.D. Richard S. Kaiser, M.D. Marc j. Spirn, M.D.

OCULOPLÁSTICA Consultor principal jurij R. bilyk, M.D.

viii

ix

cONSULTORES

UVEÍTIS Consultores

OTROS CONSULTORES

Shaza N. Al-Holou, M.D. Michael j. Ammar, M.D. john c. Anhalt, M.D. jordan D. Deaner, M.D. Maya Eiger-Moscovich, M.D. jason S. Flamendorf, M.D. zachary c. Landis, M.D. Lindsay A. Machen, M.D. Ravi R. Pandit, M.D., M.P.H. Luv G. Patel, M.D. Archana Srinivasan, M.D. Matthew R. Starr, M.D. Michael E. Sulewski, jr., M.D. Neil R. Vadhar, M.D. David xu, M.D

james P. Dunn, M.D. Sunir j. Garg, M.D.

OFTALMOLOGÍA GENERAL Consultor principal bruce j. Markovitz, M.D. Consultores Elizabeth N. Derham, M.D. brad H. Feldman, M.D. christina b. McGowan, M.D.

SAMPLE

THE WILLS EYE MANUAL EDITORS Prólogo

compendio de bolsillo, compartido con sus com- pañeros residentes como referencia mientras traba- jaban en la clínica y en la sala de urgencias, creció para convertirse en el primer manual, publicado en 1990.Treinta años después, conserva su inmediatez y relevancia clínica, a pesar de varias iteraciones y cambios, más recientemente para adaptarlo a un acceso en línea, que incluye la expansión de recur- sos de video y por supuesto, la razón de esto es que sigue siendo de la autoría de los residentes delWills, quienes conocen las exigencias del paciente en la línea frontal: ¡información lista, convenientemente disponible, concisa, exacta y actualizada! Este prólogo no estaría completo sin nuestro agradecido reconocimiento a esos dos gigantes que ya no están con nosotros, y cuyas habilidades edito- riales anclaron este libro durante sus tres décadas previas: el Dr.WilliamTasman y el Dr. Edward Jae- ger. Infatigables editores y consejeros sin par, su tutoría y apoyo han sido clave para el éxito y alcance del manual. Que esta nueva edición del Manual de oftalmología del Wills Eye Hospital sirva como un homenaje especial no solo para la Residencia del Wills que estos soberbios académicos atendieron tan hábilmente, sino también al legado de su irrem- plazable pluma editorial, su sabio consejo, su pers- picacia clínica y su profesionalismo sin igual.

Hace una década, en Ventiane con el Orbis Flying Eye Hospital, estaba examinando pacientes con un pequeño grupo de oftalmólogos del Sureste Asiáti- co, que venían de Laos, Camboya, Vietnam, Tailan- dia y Myanmar. Una señora de mediana edad vino con una densa vitritis, y pude ver a través de la opa- cidad con un oftalmoscopio indirecto que había una lesión activa de toxoplasmosis que amenazaba la mácula en el polo posterior. Comenzamos a revisar los antibióticos disponibles en esa parte del mundo, y para contribuir al debate, envié que trajeran de nuestro autobús una caja con la última edición de TheWills Eye Manual . Conforme recorríamos las páginas de la sección sobre toxoplasmosis, fui cons- ciente de una ráfaga de excitados murmullos en la habitación, y alcé la vista interrogante hacia mi in- térprete, quien averiguó de qué se trataba todo el alboroto. “Es su libro”, explicó. “Todos están entu- siasmados de verlo. Una vez vieron una fotocopia de él en Bangkok.” ¡Qué orgullo sentí al decirle al emocionado gru- po que teníamos un ejemplar de The Wills Eye Manual para cada uno de ellos traído desde Filadel- fia! Su palpable deleite fue un regalo recíproco muy especial. Ese orgullo tiene eco hoy, mientras repaso esta nueva edición, de que se ha convertido en una obra estándar en el Canon de la oftalmología, el libro líder en ventas en nuestro campo en todo el mundo, compilado originalmente a partir de un puñado de notas famosamente útiles por dos residentes del Wills, Chris Rapuano y Marc Friedberg. Ese notable

Julia A. Haller MD Ophthalmologist-in-Chief Wills Eye Hospital

1. a edición, 1990: Editores: Mark A. Friedberg, M.D. y Christopher J. Ra- puano, M.D. 2. a edición, 1994: Editores: R. Douglas Cullom, Jr., M.D. y Benjamin Chang, M.D. 3. a edición, 1999: Editores: Douglas J. Rhee, M.D. y Mark F. Pyfer, M.D. 4. a edición, 2004: Editores: Derek Y. Kunimoto, M.D., Kunal D. Kanitkar, M.D., y Mary S. Makar, M.D. 5. a edición, 2008: Editores: Justis P. Ehlers, M.D. y Chirag P. Shah, M.D. Editores asociados: Gregory L. Fenton, M.D., Eliza N. Hoskins, M.D., y Heather N. Shelsta, M.D. EDITORES DEL MANUAL DE OFTALMOLOGÍA DEL WILLS EYE HOSPITAL SAMPLE 6. a edición, 2012: Editores: Adam T. Gerstenblith, M.D. y Michael P. Rabi- nowitz, M.D. Editores asociados: Behin I. Barahimi, M.D. y Christopher M. Fecarotta, M.D. 7. a edición, 2017: Editores: Nika Bagheri, M.D. y Brynn N. Wajda, M.D. Editores multimedia: Charles M. Calvo, M.D. y Alia K. Durrani, M.D. 8. a Edición, 2022: Editores: Kalla A. Gervasio, M.D. y Travis J. Peck, M.D. Editores multimedia: Cherie A. Fathy, M.D., M.P.H., y Meera D. Sivalingam, M.D.

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Prefacio

Estamos sinceramente orgullosos de presentar la 8. a edición del Manual de oftalmología del Wills Eye Hospital . Esta edición surge de los cimientos colo- cados por todos los colaboradores anteriores y, como en los años pasados, no habría sido posible sin el esfuerzo, la colaboración, el trabajo en equi- po y la mentalidad inquieta de los residentes y el cuerpo docente del Wills Eye Hospital. Nuestro objetivo es que los lectores encuentren en este tex- to la información más actualizada y las recomen- daciones clínicas colectivas sobre la evaluación, el diagnóstico, el abordaje general y el tratamiento de las enfermedades oculares, tanto en la consulta como en urgencias. La 8. a edición incluye los resultados de algunos de los más importantes ensayos clínicos publicados desde la última edición. Las tendencias cambiantes en el estudio diagnóstico, la clasificación y el tra- tamiento de varias enfermedades oculares, como los traumatismos, la oculoplastia, las enfermedades corneales, las alteraciones infantiles, la neuroof- talmología, la uveítis y las enfermedades retinianas.

También nos complace compartir nuestro compo- nente multimedia actualizado del M anual de oftal- mología del Wills Eye Hospital , que incluye una base de datos electrónica de diversas enfermedades, además de los procedimientos practicados en la consulta y el servicio de urgencias. A la vez que se han incorporado las tendencias médicas y tecno- lógicas actuales, hemos intentado mantener los objetivos iniciales de los editores fundadores: ofre- cer un recurso sencillo, breve y fácilmente accesi- ble para los profesionales de la salud que atienden a pacientes con trastornos oculares. Esperamos que usted siga utilizando la octava edición del Manual de oftalmología del Wills Eye Hospital como una guía adecuada y fácil de usar para el tratamiento de las enfermedades oculares.

Kalla A. Gervasio, M.D. Travis J. Peck, M.D. Cherie A. Fathy, M.D., M.P.H., Meera D. Sivalingam, M.D. SAMPLE

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Prefacio de la 1. a edición

Por lo tanto, muchas de estas recomendaciones son no solo la forma en la que tratar un trastorno concreto, sino que indican una preferencia perso- nal. Son pautas, no reglas. Debido a los siempre cambiantes conocimien- tos oftálmicos, es posible que se hayan producido errores y omisiones, especialmente con respecto al tratamiento. Se han comprobado cuidadosamente las dosis de los fármacos, pero se anima a los mé- dicos a revisar el Physicians’ Desk Reference of Facts and Comparisons cuando receten medicaciones con las que no están familiarizados. No se descri- ben todas las contraindicaciones, ni todos los efec- tos secundarios. Creemos que este libro será un compañero bienvenido para los muchos médicos que tratan problemas oculares. Es todo lo que querían saber y nada más.

Nuestro objetivo ha sido producir un libro conciso, que ofrezca consejos diagnósticos básicos e infor- mación terapéutica específica en relación con la enfermedad ocular. Nos dimos cuenta de la nece- sidad de este libro cuando atendíamos a pacientes en el servicio de urgencias de uno de los hospitales más grandes y concurridos del país. Hasta ahora, la información fiable solo podía obtenerse de manua- les de difícil manejo o revistas inaccesibles. Como residentes del Wills Eye Hospital, nos hemos beneficiado de los consejos de algunos de los expertos en oftalmología de fama mundial al escribir este libro. Más importante, conocemos las preguntas para las que el residente de oftalmología, el oftalmólogo asistente y el médico de urgencias (no especializado en oftalmología) quieren obtener una respuesta inmediata. El libro se ha escrito para el profesional que, durante la evaluación de un problema ocular, ne- cesita un rápido acceso a información adicional. Intentamos ser tan específicos como es posible, describiendo las modalidades terapéuticas utiliza- das en nuestro centro.

Christopher J. Rapuano, M.D. Mark A. Friedberg, M.D. SAMPLE

xii

Índice

colaboradores v consultores viii

3.20 Retinopatía de Purtscher 50 3.21 Síndrome del bebé sacudido 51

Prólogo x Prefacio xi Prefacio a la 1. a edición xii Lista de videos xvii 3.6 Hipema y microhipema 19 3.7 iridodiálisis y ciclodiálisis 22 3.8 Laceración palpebral 23 VIDEO: Reparación de una laceración palpebral 3.9 Fractura de la órbita por estallido 28 3.10 Hemorragia retrobulbar traumática 32 VIDEO: Cantotomía y cantólisis 3.11 Neuropatía óptica traumática 36 VIDEO: Defecto pupilar aferente relativo 3.12 cuerpo extraño intraorbitario 39 3.13 Laceración corneal 41 3.14 Rotura del globo y lesión ocular penetrante 43 VIDEO: Utilización de un adhesivo de cianoacrilato en la córnea 3.15 cuerpo extraño intraocular 45 3.16 Lesiones relacionadas con fuegos artificiales, metralla o balas 46 3.17 conmoción retiniana 47 SAMPLE Capí tulo 4 CÓRNEA 53 4.1 queratopatía punteada superficial 53 4.2 Erosión corneal recurrente 55 4.3 Síndrome de ojo seco 56 4.4 queratopatía filamentosa 58 4.5 queratopatía por exposición 59 4.6 queratopatía neurotrófica 61 4.7 queratopatía por radiación ultravioleta 62 4.8 queratopatía punteada superficial de Thygeson 63 4.9 Pterigión/pingüécula 64 4.14 queratopatía cristalina 74 4.15 Virus del herpes simple 75 4.16 Virus del herpes zóster oftálmico/virus de la varicela-zóster 79 4.17 queratitis intersticial 83 4.18 Hipersensibilidad estafilocócica 84 4.19 Flictenulosis 85 4.20 Problemas relacionados con los lentes de contacto 87 4.21 conjuntivitis papilar gigante inducida por lentes de contacto 90 4.22 Adelgazamiento/ulceración corneal periférica 91 4.23 Dellen corneal 94 4.24 queratocono 94 4.25 Distrofias corneales 96 4.26 Distrofia endotelial de Fuchs 99 4.27 queratopatía bulosa afáquica/queratopatía bulosa seudoafáquica 101 4.28 Rechazo de injerto corneal 102 4.29 complicaciones de la cirugía refractiva 103 Capí tulo 5 CONJUNTIVA, ESCLERÓTICA, IRIS Y ENFERMEDADES EXTERNAS 109 4.10 queratopatía en banda 65 4.11 queratitis bacteriana 67 VIDEO: Técnica del cultivo corneal 4.12 queratitis micótica 71 4.13 queratitis por Acanthamoeba 72 Capí tulo 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS SÍNTOMAS OCULARES 1 Capí tulo 2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS SIGNOS OCULARES 5 Capí tulo 3 TRAUMATISMOS 11 3.1 quemadura química 11 3.2 Abrasión corneal 14 3.3 cuerpos extraños corneales y conjuntivales 15 3.4 Laceración conjuntival 17 3.5 iritis traumática 18

5.1 conjuntivitis aguda 109 5.2 conjuntivitis crónica 115

3.18 Rotura coroidea traumática 48 3.19 coriorretinitis esclopetaria 49

xiii

xiv ÍNDicE

8.12 Anomalías y disgenesia del desarrollo del segmento anterior y del cristalino 205 8.13 Ptosis congénita 207 8.14 Lactante con ceguera bilateral 208 Capí tulo 9 GLAUCOMA 210 9.1 Glaucoma primario de ángulo abierto 210 9.2 Glaucoma primario de ángulo abierto de presión baja (glaucoma con presión normal) 217 9.3 Hipertensión ocular 218 9.4 Glaucoma agudo de ángulo estrecho 219 9.5 Glaucoma crónico de ángulo cerrado 223 9.6 Glaucoma por recesión angular 224 9.7 Glaucoma inflamatorio de ángulo abierto 224 9.8 crisis glaucomatociclítica y síndrome de Posner-Schlossman 226 9.9 Glaucoma inducido por corticosteroides 227 9.10 Síndrome de dispersión pigmentaria y glaucoma pigmentario 228 9.11 Síndrome seudoexfoliativo y glaucoma exfoliativo 230 9.12 Glaucoma relacionado con el cristalino 232 9.13 iris en meseta 234 9.14 Glaucoma neovascular 236 9.15 Síndrome endotelial iridocorneal 238 9.16 Glaucoma posoperatorio 240 9.17 Síndrome de dirección anómala del acuoso y glaucoma maligno 241 9.18 complicaciones posoperatorias de la cirugía de glaucoma 242 9.19 bulitis 245 Capí tulo 10 NEUROOFTALMOLOGÍA 247 10.1 Anisocoria 247 10.2 Síndrome de Horner 249 10.3 Pupilas de Argyll Robertson 251 10.4 Pupila de Adie (tónica) 251 10.5 Parálisis aislada del tercer par craneal 252

5.3 conjuntivitis oculoglandular de Parinaud 118 5.4 queratoconjuntivitis límbica superior 119 5.5 Hemorragia subconjuntival 120 5.6 Epiescleritis 121 5.7 Escleritis 122 5.8 blefaritis y meibomitis 125 5.9 Rosácea ocular 126 5.10 Penfigoide de la membrana mucosa 128

5.11 Dermatitis de contacto 129 5.12 Tumores conjuntivales 130 5.13 Melanoma maligno del iris 134

Capí tulo 6 PÁRPADO 136 6.1 Ptosis 136 6.2 chalazión y orzuelo 138

6.3 Ectropión 140 6.4 Entropión 141 6.5 Triquiasis 141 6.6 Síndrome del párpado flácido 142 6.7 blefaroespasmo 143 6.8 canaliculitis 144 6.9 Dacriocistitis e inflamación del saco lagrimal 145 6.10 celulitis preseptal 147 6.11 Tumores malignos del párpado 150 Capí tulo 7 ÓRBITA 154 7.1 Enfermedades de la órbita 154 7.2 Enfermedades inflamatorias de la órbita 156 7.3 Enfermedades infecciosas de la órbita 162 7.4 Tumores orbitarios 168

7.5 Traumatismos de la órbita 178 7.6 Masa en la glándula lagrimal y dacrioadenitis crónica 178 7.7 Otras enfermedades orbitarias 181 Capí tulo 8 PEDIATRÍA 183 8.1 Leucocoria 183 8.2 Retinopatía de la prematurez 185 8.3 Vitreorretinopatía exudativa familiar 188 8.4 Esodesviaciones 189 8.5 Exodesviaciones 192 8.6 Síndromes de estrabismo 195 8.7 Ambliopía 196 8.8 catarata infantil 197 8.9 Oftalmia neonatal (conjuntivitis del recién nacido) 199 8.10 Obstrucción congénita del conducto naso- lagrimal 201 8.11 Glaucoma congénito y del lactante 202 VIDEO: Parálisis del tercer par craneal 10.6 Regeneración aberrante del tercer par craneal 255 10.7 Parálisis aislada del cuarto par craneal 256 VIDEO: Parálisis del cuarto par craneal 10.8 Parálisis aislada del sexto par craneal 258 VIDEO: Parálisis del sexto par craneal 10.9 Parálisis aislada del séptimo par craneal 260 10.10 Síndrome del seno cavernoso y síndromes asociados (parálisis de múltiples nervios motores oculares) 263 SAMPLE

xv

ÍNDicE

11.18 Vasculopatía coroidea polipoidea idiopática 328

10.11 Miastenia gravis 266 VIDEO: Miastenia ocular 10.12 Oftalmoplejía externa progresiva crónica 269 10.13 Oftalmoplejía internuclear 270 VIDEO: Oftalmoplejía internuclear 10.14 Neuritis óptica 271 10.15 Papiledema 274 10.16 Hipertensión intracraneal idiopática y seudotumor cerebral 276 10.17 Neuropatía óptica isquémica arterítica (arteritis de células gigantes) 277 10.18 Neuropatía óptica isquémica no arterítica 279 10.19 Neuropatía óptica isquémica posterior 280 10.20 Otras neuropatías ópticas 280 10.21 Nistagmo 282 10.22 Pérdida de visión transitoria y amaurosis fugaz 285 10.23 insuficiencia de la arteria vertebrobasilar 287 10.24 ceguera cortical 287 10.25 Pérdida de visión no fisiológica 288 11.1 Desprendimiento vítreo posterior 295 11.2 Rotura (desgarro) de la retina 296 11.3 Desprendimiento de retina 297 VIDEO: Tutorial del ultrasonido en modo B 11.4 Retinosquisis 300 11.5 Exudado algodonoso 302 11.6 Oclusión de la arteria central de la retina 304 11.7 Oclusión de una rama arterial retiniana 305 11.8 Oclusión de la vena central de la retina 306 11.9 Oclusión de una rama venosa retiniana 309 11.10 Retinopatía hipertensiva 310 11.11 Síndrome isquémico ocular y enfermedad oclusiva carotídea 311 11.12 Retinopatía diabética 312 11.13 Hemorragia vítrea 318 VIDEO: Tutorial del ultrasonido en modo B 11.14 Edema macular quístico 320 11.15 coriorretinopatía serosa central 322 11.16 Degeneración macular asociada con la edad, no exudativa (seca) 324 11.17 Degeneración macular asociada con la edad, neovascular o exudativa (húmeda) 326 10.26 cefalea 290 10.27 Migraña 291 10.28 cefalea en racimos 293 Capí tulo 11 RETINA 295

11.19 Macroaneurisma arterial retiniano 329 11.20 Enfermedad drepanocítica (incluyendo anemia drepanocítica y rasgo drepanocítico) 330 11.21 Retinopatía de Valsalva 332 11.22 Miopía patológica y degenerativa 333 11.23 Estrías angioides 334 11.24 Histoplasmosis ocular 335 11.25 Adhesión vitreomacular (AVM)/tracción vitreomacular (TVM)/agujero macular 337 11.26 Membrana epirretiniana (Pucker macular, retinopatía con pliegue superficial, maculopatía en celofán) 339 11.27 Derrame y desprendimiento coroideo 340 VIDEO: Tutorial del ultrasonido en modo B 11.28 Retinitis pigmentaria y distrofias coriorretinianas hereditarias 342 11.29 Distrofias de los conos 346 11.30 Enfermedad de Stargardt (fondo flavimaculado) 347 11.31 Enfermedad de best (distrofia macular viteliforme) 349 11.32 Toxicidad por cloroquina e hidroxicloroquina 350 11.33 Retinopatía cristalina 351 11.34 Fosita óptica 352 11.35 Retinopatía solar 353 11.36 Nevo coroideo y melanoma maligno de la coroides 354 Capí tulo 12 UVEÍTIS 358 12.1 Uveítis anterior (iritis e iridociclitis) 359 12.2 Uveítis intermedia 366 12.3 Uveítis posterior y panuveítis 369 12.4 Uveítis asociada al antígeno leucocitario humano (HLA) b27 372 12.5 Toxoplasmosis 373 12.6 Sarcoidosis 375 12.7 Enfermedad de behçet 377 12.8 Necrosis retiniana aguda 378 12.9 Retinitis por citomegalovirus 381 12.10 Microvasculopatía retiniana no infecciosa y retinopatía por el ViH 383 12.11 Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada 383 12.12 Sífilis 386 12.13 Endoftalmitis posoperatoria 388 12.14 Uveítis posoperatoria crónica 391 12.15 Endoftalmitis traumática 393

12.16 Endoftalmitis bacteriana endógena 394 12.17 Retinitis y endoftalmitis por Candida 395 12.18 Oftalmía simpática 397 SAMPLE

xvi ÍNDicE

Capí tulo 13 PROBLEMAS OFTÁLMICOS GENERALES 399 13.1 catarata adquirida 399 13.2 Subluxación o luxación del cristalino 401 13.3 Embarazo 403 13.4 Enfermedad de Lyme 404 13.5 insuficiencia de la convergencia 405 13.6 Espasmo de acomodación 406 13.7 Eritema multiforme, síndrome de Stevens- johnson y necrólisis epidérmica tóxica 407 13.8 Deficiencia de vitamina A 409 13.9 Albinismo 410 Capí tulo 14 MODALIDADES DE IMAGEN EN OFTALMOLOGÍA 421 14.1 Radiografías simples 421 14.2 Tomografía computarizada 421 14.3 imagen por resonancia magnética 423 14.4 Angiografía por resonancia magnética 426 14.5 Flebografía por resonancia magnética 427 14.6 Arteriografía convencional 427 14.7 Medicina nuclear 427 14.8 Ecografía oftálmica 428 VIDEO: Tutorial del ultrasonido en modo B 14.9 Estudios fotográficos 430 14.10 Angiografía con fluoresceína intravenosa 430 14.11 Angiografía con verde de indocianina 432 14.12 Tomografía de coherencia óptica 432 14.13 Oftalmoscopia con láser de barrido confocal 433 14.14 Microscopia confocal 434 14.15 Topografía y tomografía de la córnea 434 13.10 Enfermedad de Wilson 411 13.11 Síndrome de hipotonía 412 13.12 Ojo ciego doloroso 414 13.13 Facomatosis 416

Apéndi ce 3 PRUEbAS DE OcLUSióN/DESOcLUSióN ALTERNANTE 436 Apéndi ce 4 PRUEbA DE LA REjiLLA DE AMSLER 437 Apéndi ce 5 PRUEbA DE SEiDEL PARA DETEcTAR FUGA EN UNA HERiDA 438 Apéndi ce 6 PRUEbA DE DUccióN FORzADA Y PRUEbA DE GENERAcióN DE FUERzA AcTiVA 439 Apéndi ce 7 TécNicA PARA EL SONDEO DiAGNóSTicO Y LA iRRiGAcióN DEL SiSTEMA LAGRiMAL 440 VIDEO: Sondeo e irrigación Apéndi ce 8 TécNicA DE cULTiVO cORNEAL 442 Apéndi ce 9 ANTibióTicOS Y ANTiMicóTicOS TóPicOS REFORzADOS 443 Apéndi ce 10 TécNicA DE iNYEcciONES RETRObULbARES, SUbTENONiANAS Y SUbcONjUNTiVALES 443 Apéndi ce 11 PUNcióN E iNYEccióN iNTRAVÍTREAS 444

VIDEO: Inyección intravítrea VIDEO: Punción intravítrea

Apéndi ce 12 ANTibióTicOS iNTRAVÍTREOS 445 Apéndi ce 13

PARAcENTESiS DE LA cáMARA ANTERiOR 446 VIDEO: Paracentesis de la cámara anterior Apéndi ce 14 cLASiFicAcióN DEL áNGULO 447 Apéndi ce 15 iRiDOTOMÍA PERiFéRicA cON LáSER DE YAG 450 SAMPLE

APÉNDICES 435 Apéndi ce 1 GOTAS PARA DiLATAcióN 435 Apéndi ce 2 PROFiLAxiS ANTiTETáNicA 436

SIGLAS EMPLEADAS EN EL LIBRO 452

ÍNDICE ANALÍTICO 457

Lista de videos

La versión en papel de esta obra se acompaña de videos complementarios en línea y refe- renciados a lo largo de toda la obra. cada uno tiene una narración de audio en español. En la segunda de forros se pueden ver los detalles para acceder al libro electrónico. 3.8. VIDEO: Reparación de una laceración palpebral 3.10. VIDEO: Cantotomía y cantólisis 3.11. VIDEO: Defecto pupilar aferente relativo 3.14. VIDEO: Utilización de un adhesivo de cianoacrilato en la córnea

4.11. VIDEO: Técnica del cultivo corneal 10.5. VIDEO: Parálisis del tercer par craneal 10.7. VIDEO: Parálisis del cuarto par craneal 10.8. VIDEO: Parálisis del sexto par craneal 10.11. VIDEO: Miastenia ocular 10.13. VIDEO: Oftalmoplejía internuclear 11.3. VIDEO: Tutorial del ultrasonido en modo B 11.13. VIDEO: Tutorial del ultrasonido en modo B 11.27. VIDEO: Tutorial del ultrasonido en modo B 14.8. VIDEO: Tutorial del ultrasonido en modo B

Apéndice 7. VIDEO: Sondeo e irrigación Apéndice 11. VIDEO: Inyección intravítrea Apéndice 11. VIDEO: Punción intravítrea Apéndice 13. VIDEO: Paracentesis de la cámara anterior SAMPLE

xvii

C a p í t u l o 1 0 Neuroftalmología

10.1 Anisocoria Evaluar la posición de los párpados y la movilidad extraocular cuando haya anisocoria ( véase figura 10.1.1 ). Clasificación 1. La pupila afectada está contraída. • Utilización unilateral de un agente miótico (p. ej., pilocarpina). • Iritis: dolor ocular, enrojecimiento y células y turbidez en la cámara anterior.

• Exposición unilateral a un midriático: gotas de ciclopléjico (p. ej., atropina), parche de escopolamina para la cinetosis, mascarilla mal ajustada en pacientes tratados con nebuli- zadores (que utilizan bromuro de ipratropio), posible uso de fármacos simpaticomiméticos (p. ej., seudoefedrina). Si la exposición al mi- driático es reciente, la pupila no reaccionará a pilocarpina al 1%. 3. Anisocoria fisiológica: disparidad del tamaño pupilar de la misma magnitud en la luz y en la oscuridad, y las pupilas reaccionan normalmen- te a la luz. La diferencia de tamaños es < 2 mm de diámetro, aunque no siempre. Abordaje 1. Anamnesis: ¿cuándo se observó por primera vez la anisocoria? ¿Síntomas o signos asociados? ¿Traumatismo ocular? ¿Colirios o ungüentos oculares? ¿Sífilis o factores de riesgo? ¿Fotogra- fías antiguas? 2. Exploración ocular: determinar qué pupila es afectada comparando los tamaños pupilares en la luz y en la oscuridad. Una anisocoria mayor con la luz indica que la pupila dañada es la de mayor tamaño; una anisocoria mayor en la os- curidad indica que la pupila normal es la de menor tamaño. Estudiar la reacción pupilar a la luz y a la visión cercana. Evaluar la presencia de un defecto pupilar aferente relativo. Buscar ptosis, evaluar la movilidad ocular y explorar el borde pupilar con una lámpara de hendidura. • Si la pupila afectada es pequeña, se puede confirmar un diagnóstico de síndrome de Hor- ner con una prueba de cocaína o de apraclo- nidina ( véase 10.2, S índrome de Horner ). • Si la pupila dañada es grande y no hay lesión del músculo esfínter, ni signos de parálisis del tercer par (déficit de la movilidad extraocu- lar, ptosis), se estudian las pupilas con una gota de pilocarpina al 0.125%. Por lo general, a los 10-15 min una pupila de Adie se habrá contraído significativamente más que la otra ( véase 10.4, P uPila de adie [ tónica ] ).

NOTA: en caso de inflamación que produce sinequias posteriores, la pupila afectada pue-

de parecer irregular, no reactiva o mayor.

• Síndrome de Horner: ptosis leve en el lado de la pupila pequeña. Véase 10.2, S índrome de H orner . • Pupila de Argyll Robertson (sifilítica): siem- pre pupilas redondas mióticas bilaterales, aunque, con frecuencia, hay un grado leve de anisocoria. Véase 10.3, P uPilaS de argyll robertSon . • Pupila de Adie de larga evolución: la pupila inicialmente está dilatada, pero con el tiempo se puede contraer. Hipersensible a pilocar- pina al 0.125%. Véase 10.4, P uPila de adie ( tónica ) . 2. La pupila afectada está dilatada. • Lesión del músculo esfínter del iris por trau- matismo o cirugía: borde pupilar desgarrado o defectos de la transiluminación del iris en la exploración con lámpara de hendidura. • Pupila de Adie (tónica): la pupila puede ser irregular, reacciona mínimamente a la luz, y de manera lenta y tónica a la convergencia. Hipersensible a pilocarpina al 0.125%. Véase 10.4, P uPila de adie ( tónica ) . • Parálisis del tercer par craneal: siempre se asocia a ptosis o parálisis de músculos ex- traoculares. Véase 10.5, P aráliSiS aiSlada del tercer Par craneal .

SAMPLE

247

248

Capítulo 10 NEUROFTALMOLOGÍA

PUPILA

DE ADIE

• Parálisis sectorial del iris • Constricción tónica a la visión próxima

• Se produce constricción con pilocarpina al 0.125 %

DILATACIÓN PUPILAR FARMACOLÓGICA

• No se produce constricción con pilocarpina al 1 %

al 1 %

• Escasa constricción a la visión próxima • Ausencia de constricción con

pilocarpina al 0.125 %

• Pupila redonda

Prueba de pilocarpina

PAR CRANEAL

• Se produce constricción con pilocarpina al 1 %

• Estudio del iris con lámpara de hendidura • Comprobar la constricción a la visión próxima • Considerar prueba de pilocarpina al 0.125 %

PARÁLISIS DEL TERCER

• Escasa reacción a la luz en un ojo • Más anisocoria en una habitación iluminada

DEL IRIS

• Borde pupilar desgarrado

• Constricción lenta a la visión próxima

LESIÓN TRAUMÁTICA

Surv Ophthalmol . 1976;21:45-48.)

10

SÍNDROME DE

• Con retraso de la dilatación de la pupila menor • Reversión de la anisocoria con apraclonidina al 0.5 % o al 1 % SAMPLE • No se produce dilatación con cocaína al 10 % Prueba de hidroxianfetamina* • Buena reacción a la luz en ambos ojos • Más anisocoria en una habitación oscura • Comprobar la reacción a la luz: ¿la anisocoria es mayor en la luz o en la oscuridad? SÍNDROME DE HORNER

• No se produce dilatación con hidroxianfetamina al 1 %

HORNER POSGANGLIONAR

• Se produce dilatación con hidroxianfetamina al 1 %

SÍNDROME DE HORNER PREGANGLIONAR O CENTRAL Figura 10.1.1 Diagrama de flujo del estudio de la anisocoria. *No se debe utilizar hidroxianfetamina en las 24-48 h siguientes a una prueba de cocaína o apraclonidina para evitar posibles interferencias. (Modificado con autorización de Thompson HS, Pilley Sf. unequal pupils. A flow chart for sorting out the anisocorias.

• Buscar retraso de la dilatación • Considerar prueba de apraclonidina al 0.5 % o al 1 % • Considerar prueba de cocaína al 10 %

ANISOCORIA

FISIOLÓGICA

• Sin retraso de la dilatación de la pupila menor • Se produce dilatación con cocaína al 10 %

249

10.2 SÍNDROME DE HORNER

ojos. Una pupila normal se contrae antes y en mayor medida que la pupila dilatada far- macológicamente. Un ojo que ha recibido hace poco un fármaco midriático potente, como atropina, no se contraerá. Véanse 10.2, S índrome de Horner ; 10.3, P u - PilaS de argyll robertSon ; 10.4, P uPila de adie ( tónica ) y 10.5, P aráliSiS aiSlada del tercer Par craneal .

NOTA: en la pupila de Adie aguda, la pupila puede no reaccionar a un fármaco colinér-

gico débil.

• Si la pupila no se contrae con pilocarpina al 0.125%, o si se sospecha dilatación farmaco- lógica, se instila pilocarpina al 1% en ambos

10.2 Síndrome de Horner

Síntomas Ptosis y anisocoria. Puede existir anhidrosis. Con frecuencia asintomático. Diagnóstico diferencial Véase 10.1, a niSocoria . Figura 10.2.1 Síndrome de Horner derecho con ptosis y miosis. SAMPLE Etiología • Trastorno de la neurona de primer orden: acci- dente cerebrovascular (p. ej., insuficiencia o infarto de la arteria vertebrobasilar), tumor, esclerosis múltiple (EM) y, raras veces, artrosis grave del cuello con espolones óseos. • Trastorno de la neurona de segundo orden: tu- mor (p. ej., carcinoma pulmonar, metástasis, adenoma tiroideo, neurofibroma), aneurisma aórtico (p. ej., sífilis terciaria). Se debe sospe- char que los pacientes con dolor en el brazo o en la región escapular tienen un tumor de Pan- coast. En los niños, hay que considerar neuro- blastoma, linfoma o metástasis. • Trastorno de la neurona de tercer orden: síndrome de cefalea (p. ej., migraña en racimos, síndro- me paratrigeminal de Raeder), disección de la carótida interna, infección por el virus del herpes zóster, otitis media, síndrome de Tolosa-Hunt, traumatismo, tumor o inflamación cervical, pa- tología del seno cavernoso. • Síndrome de Horner congénito: también puede ser causado por traumatismo durante el parto. • Otras causas infrecuentes: paraganglioma cervi- cal, timo cervical ectópico. Abordaje 1. El diagnóstico se confirma por la inversión rela- tiva de la anisocoria con apraclonidina (al 0.5 o al 1%). La pupila miótica con síndrome de Hor- ner será mayor que la pupila normal después de la instilación de apraclonidina. Como alternati- va, se puede utilizar cocaína. Instilar una gota de cocaína al 10% en ambos ojos. Comprobar a los 15 min. Si no se observa cambio del tamaño pupilar, volver a administrar las gotas y verificar de nuevo las pupilas a los 15 min (repetir hasta que la pupila normal se dilate). Una pupila de Horner se dilata menos que la normal. Signos ( Véase figura 10.2.1) Importantes. Anisocoria mayor con iluminación tenue (en especial durante los primeros segundos después de haber bajado la luz de la habitación). La pupila pequeña y afectada se dilata menos que la normal, de mayor tamaño. Hay ptosis leve (2 mm) y elevación del párpado inferior (“ptosis inversa”) en el lado de la pupila pequeña. Otros. Menor presión intraocular, color más claro del iris en los casos congénitos (heterocromía del iris), pérdida de sudoración (anhidrosis; la distri- bución depende de la localización de la lesión) y aumento transitorio de la acomodación (los pa- cientes mayores sujetan la tarjeta de lectura más cerca en el ojo con síndrome de Horner). El ojo afectado puede tener hiperemia conjuntival por disminución del tono vascular epiescleral. Las re- acciones a la luz y a la proximidad están intactas.

10

250

Capítulo 10 NEUROFTALMOLOGÍA

cervical? ¿Antecedentes de traumatismo torá- cico o cervical? ¿Dolor cervical ipsilateral? 5. Exploración física (buscar especialmente gan- glios supraclaviculares, aumento del tamaño de la tiroides o masa cervical). 6. Hemograma completo (HC) con recuento diferencial. 7. TC o IRM del tórax para evaluar el vértice pulmonar para detectar una posible masa (p. ej., tumor de Pancoast). 8. IRM del encéfalo y del cuello. 9. Angiografía por resonancia magnética (ARM) o por tomografía computarizada (ATC) de la cabeza o cuello para evaluar la posibilidad de disección de la arteria carótida (en especial con dolor cervical). Realizar una angiografía carotídea si la ARM o la ATC dan resultados equívocos. 10. Biopsia de ganglios linfáticos cuando haya linfa- denopatía. Tratamiento 1. Tratar el trastorno subyacente cuando sea po- sible. NOTA: la disección carotídea precisa antia- gregantes plaquetarios para prevenir la oclusión carotídea y el accidente cerebrovascular hemisférico, previa consulta con un neurólogo y un neurocirujano. En ocasiones, se usan anticoagu- lantes. Raras veces persisten los síntomas sistémicos en la distribución de la disección, a pesar de los antiagregantes plaquetarios. En estos casos, puede plantearse la intervención quirúrgica.

NOTA: en el síndrome de Horner agudo puede haber una elevada tasa de resultados

falsos negativos en el estudio farmacológico.

2. Un trastorno de la neurona de tercer orden se puede distinguir de un trastorno de la neurona de primero o segundo orden con hidroxianfe- tamina. Colocar una gota de hidroxianfetami- na al 1% en ambos ojos. Explorar a los 15 min y repetir si no se observa cambio del tamaño pupilar. La ausencia de dilatación de la pupila de Horner en un grado equivalente al otro ojo indica lesión de la neurona de tercer orden, lo que puede ayudar a guiar el estudio. Sin em- bargo, la mayoría de los expertos piensan que en el síndrome de Horner se debe realizar un estudio de imagen de toda la vía simpática, independientemente de los resultados del estu- dio farmacológico. Además, muchas veces no se puede conseguir hidroxianfetamina, ni siquie- ra en farmacias con laboratorio de fabricación. especificidad de 83% para identificar una lesión de una neurona de tercer orden. No se debe utilizar hidroxianfetamina en las 24-48 h siguientes a la cocaína o la apraclonidina para evitar una posible interferencia. Ambas gotas precisan un epitelio corneal intacto y de preferencia que no se hayan administrado antes otros colirios (incluidos los co- lirios de anestésicos) para obtener resultados exactos. 3. Determinar la duración del síndrome de Hor- ner a partir de la anamnesis del paciente y de la exploración de fotografías antiguas. El sín- drome de Horner de inicio reciente precisa un estudio diagnóstico más extenso que excluya causas potencialmente letales (p. ej., disección de la arteria carótida interna, que se puede presentar con pérdida visual transitoria, dolor de cabeza, cuello o cara, acúfeno pulsátil o disgeusia [mal sabor en la boca]). Un síndro- me de Horner antiguo tiene mayor probabili- dad de ser benigno. 4. Anamnesis: ¿cefalea? ¿Dolor en el brazo? ¿Ac- cidente cerebrovascular previo? ¿Cirugía previa que pueda haber lesionado la cadena simpáti- ca, como cirugía cardiaca, torácica, tiroidea o NOTA: la prueba de hidroxianfetamina tie- ne una sensibilidad de hasta 93% y una

10

2. Realizar cirugía de la ptosis cuando sea nece- sario. 2. El síndrome de Horner crónico se evalúa con menos urgencia. No hay complicaciones ocu- lares que precisen un seguimiento estrecho. SAMPLE Seguimiento 1. Estudiar los síndromes de Horner agudos lo antes posible para descartar causas potencial- mente mortales. Se debe realizar un estudio de neuroimagen (como se indica más arriba) de inmediato para detectar una disección. Las otras pruebas se deben realizar en 1-2 días.

251

10.4 PUPiLA DE ADiE (TóNicA)

10.3 Pupilas de Argyll Robertson

Síntomas Habitualmente asintomáticas. Signos

Abordaje 1. Estudiar la reacción pupilar a la luz y a la con- vergencia: para comprobarla, se pide a los pa- cientes que miren primero a un objeto distante y después a su propio dedo, que el explorador sujeta delante de ellos y les aproxima lenta- mente hacia la cara. 2. Estudio con lámpara de hendidura: buscar que- ratitis intersticial ( véase 4.17, Q ueratitiS in - terSticial ). 3. Estudio del fondo con dilatación pupilar: bus- car coriorretinitis, papilitis y uveítis. 4. Prueba de adsorción de anticuerpos antitrepo- némicos fluorescentes (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absorption ) o ensayo tre- ponémico específico [p. ej., ensayo de micro- hemaglutinación frente a Treponema pallidum (MHA-TP)], y reagina plasmática rápida (RPR) o prueba de VDRL ( Venereal Disease Research Laboratories ). 5. Si se establece el diagnóstico de sífilis, puede estar indicada una punción lumbar (PL). Véan- se 12.12, S ífiliS , las indicaciones específicas. Tratamiento 1. Tratamiento basado en la enfermedad activa y en un tratamiento adecuado previo. 2. Véanse 12.12, S ífiliS , las indicaciones del trata- miento y el tratamiento antibiótico específico. Seguimiento Los hallazgos pupilares en sí mismos no constituyen una urgencia. Se debe hacer un abordaje diagnós- tico y determinar la actividad sifilítica en unos cuantos días.

Importantes. Pupilas pequeñas e irregulares que muestran disociación “luz-proximidad” (reaccio- nan poco o nada a la luz, pero se contraen durante la acomodación o convergencia). Por definición, la visión debe estar intacta. Otros. Las pupilas se dilatan poco en la oscuridad. Casi siempre bilateral, aunque puede ser asimétrico. Diagnóstico diferencial de la disociación “luz-proximidad” • Neuropatía óptica bilateral o retinopatía grave: reducción de la agudeza visual con tamaño pu- pilar normal. • Pupila de Adie (tónica): dilatación pupilar irre- gular unilateral o bilateral que se contrae lenta- mente y de forma no uniforme a la luz. Visión normal. Véase 10.4, P uPila de adie ( tónica ) . • Síndrome mesencefálico dorsal (Parinaud): se asocia con retracción palpebral (signo de Co- llier), parálisis supranuclear de la mirada hacia arriba y nistagmo de retracción a la convergen- cia. Véanse 10.4, P uPila de adie ( tónica ) y “r etracción con la convergencia ” en 10.21, n iStagmo . • Rara vez causada por parálisis del tercer par con regeneración aberrante. Véase 10.6, r egenera - ción aberrante del tercer Par craneal . • Otros procesos: diabetes, alcoholismo, etcétera. Etiología • Sífilis terciaria. Síntomas Diferencia del tamaño de las pupilas, visión cerca- na borrosa y fotofobia. Puede ser asintomática. Signos Importantes. Pupila dilatada de forma irregular que tiene reactividad mínima o nula a la luz, contracción tónica lenta con la convergencia y redilatación lenta. Puede haber movimiento vermiforme del iris o pa- resia sectorial del esfínter del iris.

10

10.4 Pupila de Adie (tónica) Otros. Puede tener un inicio agudo y hacerse bi- lateral. La pupila afectada se vuelve más pequeña que la pupila normal con el paso del tiempo. Diagnóstico diferencial Véase 10.1, a niSocoria . SAMPLE NOTA: suele ser bilateral al inicio, y es más frecuente en mujeres jóvenes.

252

Capítulo 10 NEUROFTALMOLOGÍA

contracción irregular y lenta o movimiento anómalo. 2. Estudiar la hipersensibilidad a los colinérgicos. Instilar pilocarpina al 0.125% en ambos ojos y volver a comprobar las pupilas en 10-15 min. Una pupila de Adie se contrae, mientras que la pupila normal no. 3. Si hay pupilas de Adie bilaterales simultáneas, considerar otros estudios de laboratorio, inclu- yendo el estudio de las causas ya mencionadas. En la afectación unilateral no es necesario rea- lizar más estudios de laboratorio. NOTA: la prueba de pilocarpina diluida a veces es positiva en la disautonomía familiar. Puede no haber supersensibilidad en una pupila de Adie aguda, y podría ser necesario repetir el estudio varias semanas después. 4. Si hay una pupila de Adie en un paciente me- nor de un año, consultar con un neurólogo pediátrico para descartar disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day). Tratamiento Pilocarpina al 0.125% de 2-4 veces al día para me- jorar la cosmética y facilitar la acomodación. Seguimiento Si el diagnóstico es seguro, el seguimiento es ru- tinario.

• Síndrome de Parinaud o lesión del mesencéfalo dorsal: pupilas en dilatación media bilaterales que reaccionan poco a la luz, pero se contraen normalmente con la convergencia (no tónicas). Asociado a retracción palpebral (signo de Co- llier), parálisis supranuclear de la mirada hacia arriba y nistagmo de retracción a la convergen- cia. Se debe realizar una IRM para descartar un pinealoma y otra patología del mesencéfalo. • Síndrome de Holmes-Adie: pupila tónica y arreflexia tendinosa. Se asocia a neuropatía au- tónoma y periférica. • Pupilas de Argyll Robertson: véase 10.3, P uPi - laS de argyll robertSon . Etiología La mayoría de las ocasiones es idiopática. Con fre- cuencia, se debe a traumatismo orbitario, cirugía e infección por herpes zóster. Con menos frecuencia, sífilis temprana, parvovirus B19, virus del herpes simple, botulismo, síndrome paraneoplásico, arte- ritis de células gigantes (ACG), fotocoagulación panretiniana y enfermedad de Lyme neurológica. Asociaciones poco frecuentes con endometriosis, seminomas y síndrome de Sjögren. Abordaje Véase 10.1, a niSocoria , un estudio general cuan- do el diagnóstico es incierto. 1. Evaluar las pupilas con la lámpara de hendidura o una fuente de luz puntual para detectar una

10

10.5 Parálisis aislada del tercer par craneal NOTA: el dolor no distingue entre infarto microvascular y compresión. Figura 10.5.1 Parálisis aislada del tercer par craneal derecho con ptosis completa. SAMPLE Signos ( Véanse figuras 10.5.1 a 10.5.4) Importantes 1. Oftalmoplejía externa (reducción de la movilidad). • Parálisis completa: limitación de los movi- mientos oculares en todos los campos de la mirada, excepto en el temporal. • Parálisis incompleta: limitación parcial del movimiento ocular. • Parálisis de la división superior: ptosis e im- posibilidad de mirar hacia arriba. • Parálisis de la división inferior: imposibilidad de mirar en dirección nasal o inferior. Síntomas Visión doble binocular y ptosis; con o sin dolor.