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10.8 PARáLiSiS AiSLADA DEL SExTO PAR cRANEAL

• Traumatismo orbitario: fractura que produce atrapamiento del recto medial, restricción de la prueba de ducción forzada. Véase 3.9, f ractu - ra de la órbita Por eStallido . • Síndrome de Duane tipo 1: congénito; estrecha- miento de la fisura palpebral y retracción del globo en aducción. Véase 8.6, S índromeS de eStrabiSmo . • Síndrome de Möbius: congénito; hay parálisis facial bilateral. Véase 8.6, S índromeS de eStra - biSmo . • Espasmo de convergencia: episodios intermi- tentes y variables de convergencia y miositis. Cuando se evalúan las versiones, puede parecer que hay un déficit de la abducción, aunque las ducciones son completas. Las pupilas mióticas son un rasgo diferenciador, porque las pupi- las no están afectadas en la parálisis aislada del sexto par. • Insuficiencia primaria de la divergencia: adquiri- da y benigna; exotropía y diplopía solo a distan- cia y visión binocular única de cerca. Los sínto- mas pueden mejorar de forma espontánea sin tratamiento, o se pueden corregir con prismas de base hacia fuera o cirugía. Si la historia revela un comienzo súbito, infección (p. ej., meningitis, encefalitis), EM o neoplasia maligna, se debe considerar la posibilidad de parálisis con diver- gencia y se procederá a un abordaje neurológico con IRM del encéfalo y el tallo encefálico. • ACG: menos frecuente, aunque puede producir isquemia de los músculos extraoculares; en pacientes ≥ 55 años. Se puede asociar a síntomas sistémicos. Véase 10.17, n euroPatía óPtica iSQuémica arterítica ( arteritiS de célulaS giganteS ) . Etiología Adultos Más frecuente. Vasculopática (p. ej., diabetes, hipertensión, otros factores de riesgo de ateroscle- rosis), traumatismo, idiopática. Menos frecuente. Aumento de la presión intra- craneal, masa en el seno cavernoso (p. ej., menin- gioma, aneurisma, metástasis), EM, sarcoidosis o vasculitis, después de mielografía o PL, accidente cerebrovascular (por lo general, con otros defectos neurológicos), inflamación o infección meníngea (p. ej., enfermedad de Lyme, sífilis terciaria) y ACG. Niños Benigna y autolimitada después de infección viral o vacunación, traumatismo, aumento de la presión

intracraneal (p. ej., hidrocefalia obstructiva), glio- ma pontino, síndrome de Gradenigo (petrositis que produce afectación del sexto y, con frecuen- cia, del séptimo par, con o sin afectación del octavo y el quinto pares del mismo lado; se asocia a otitis media complicada). Abordaje Adultos 1. Anamnesis: ¿los síntomas fluctúan durante el día? ¿Cáncer, diabetes o enfermedad tiroidea? ¿Síntomas de ACG (en el grupo de edad adecuado)? 2. Exploración neurológica y oftalmológica com- pleta; prestar atención a la función de otros pares craneales y al aspecto de la papila óptica. Debido al riesgo de lesión corneal, es impor- tante evaluar el quinto par craneal. Se puede estudiar la sensibilidad corneal (procedente de la primera división) tocando las córneas con una hebra de algodón o con un pañuelo de papel antes de aplicar un anestésico tópico. Es nece- saria una oftalmoscopia para buscar papilede- ma, porque el aumento de la presión intracra- neal de cualquier causa puede producir parálisis unilateral o bilateral del sexto par. 3. Medir presión arterial, glucemia basal y hemo- globina A1c. 4. Está indicada una IRM del encéfalo en los si- guientes pacientes: • Menor de 45 años (si la IRM es negativa, considerar una PL). • Pacientes de 45-55 años sin antecedentes de enfermedad vasculopática. • Parálisis del sexto par craneal acompañada de dolor intenso o de cualquier otro signo neurológico o neuroftálmico. • Cualquier antecedente de cáncer. • Parálisis bilateral del sexto par craneal. • Existencia de papiledema. 5. Determinación inmediata de VSG, PCR y plaquetas si se sospecha ACG. Véase 10.17, n euroPatía óPtica iSQuémica arterítica

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( arteritiS de célulaS giganteS ) . 6. Considerar anticuerpos de Lyme. Niños 1. Antecedentes: ¿enfermedad o traumatismo re- ciente? ¿Síntomas neurológicos, letargo o cam- bios conductuales? ¿Infección crónica del oído? 2. Exploración neurológica y oftalmológica com- pleta, como se ha descrito para los adultos. SAMPLE