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10.7 PARáLiSiS AiSLADA DEL cUARTO PAR cRANEAL

de un par craneal. Edad ≥ 55 años, síntomas sistémicos asociados. Véase 10.17, n euroPatía óPtica iSQuémica arterítica ( arteritiS de célulaS giganteS ) . Etiología Más frecuente. Traumatismo, infarto vascular (con frecuencia, se debe a diabetes o hipertensión subya- cente), congénita, idiopática o enfermedad des- mielinizante. Infrecuente. Tumor, hidrocefalia, aneurisma,ACG. Abordaje 1. Anamnesis: ¿inicio y duración de la diplopía? ¿Ojos mal alineados o inclinación de la cabeza desde la primera infancia? ¿Traumatismo? ¿Ac- cidente cerebrovascular? 2. Examinar fotografías antiguas para determinar si la inclinación de cabeza es de larga evolución, lo que indicaría una parálisis antigua o congé- nita del cuarto par craneal. 3. Realizar la prueba de 3 pasos: Paso 1: determinar qué ojo está desviado ha- cia arriba en la posición primaria de la mi- rada (mirando en línea recta hacia adelan- te). Esto se ve mejor con la prueba con el ojo tapado y destapado ( véase Apéndice 3, P ruebaS de ocluSión / deSocluSión y ocluSión alternante ). El ojo superior desciende después de destaparlo. Paso 2: determinar si la desviación hacia arri- ba es mayor cuando el paciente mira hacia la izquierda o hacia la derecha. Paso 3: determinar si la desviación hacia arri- ba es mayor cuando se inclina la cabeza hacia el hombro izquierdo o hacia el hom- bro derecho. • Los pacientes con paresia del músculo oblicuo superior tienen hiperdesviación que empeora al mirar hacia el lado contra- lateral y cuando se inclina la cabeza hacia el hombro ipsilateral al ojo elevado. • Además de los hallazgos en la prueba de 3 pasos, la hipertropía debe ser mayor en la mirada hacia abajo que en la mirada hacia arriba. • Los pacientes con parálisis bilateral del cuarto par tienen hipertropía del ojo de- recho cuando miran hacia la izquierda, hipertropía del ojo izquierdo cuando mi- ran hacia la derecha y esotropía en “V” (los ojos se cruzan más cuando se mira hacia abajo por una disminución del efec- to abductor de los músculos oblicuos superiores al mirar hacia abajo, además 5. Medir la amplitud de fusión vertical con una barra prismática vertical para poder distinguir una parálisis congénita de una adquirida. • Un paciente con parálisis adquirida del cuar- to par tiene una amplitud de fusión vertical normal de 6 dioptrías prismáticas o menos. Un paciente con parálisis congénita del cuar- to par tiene más de 6 dioptrías prismáticas de amplitud de fusión. 6. Prueba de hielo, prueba de reposo o prueba de cloruro de edrofonio si se sospecha miastenia gravis. 7. TC de la cabeza y de las órbitas (proyecciones axial, frontal y parasagital) si se sospecha enfer- medad orbitaria. 8. Medición de presión arterial, glucemia basal y hemoglobina A1c. Determinar de inmediato la VSG, PCR y las plaquetas si se sospecha ACG. 9. IRM del encéfalo si hay: • Parálisis del cuarto par acompañada de alte- raciones de otros pares craneales o de otras alteraciones neurológicas. • Todos los pacientes < 45 años sin anteceden- tes de traumatismo craneal significativo, y los de 45-55 años sin factores de riesgo de vasculopatía ni traumatismo. SAMPLE de una hiperactividad de los músculos oblicuos inferiores). 4. Realizar la doble prueba con varilla de Maddox si se sospecha parálisis del cuarto par para me- dir la exciclotorsión total. • Se colocan una varilla de Maddox blanca delante de un ojo y una varilla de Maddox roja delante del otro ojo en un marco de prueba o un foróptero, alineando los ejes de ambas varillas a lo largo de la marca ver- tical de 90°. A la vez que se mira a una luz blanca en la distancia, se pregunta al pacien- te si las líneas blanca y roja que se ven a través de las varillas de Maddox son horizon- tales y paralelas entre sí. Si no lo son, se pide al paciente que gire las varillas de Maddox hasta que sean paralelas. Si el paciente gira la parte superior de este eje vertical hacia afuera (alejándolo de la nariz) más de 10 ° en total para ambos ojos, entonces, es pro- bable que haya una paresia bilateral del músculo oblicuo superior. NOTA: la doble prueba con varilla de Ma- ddox (y sus variaciones) se puede utilizar para evaluar cualquier sospecha de estrabismo subyacente, y puede ayudar al oftalmólogo a medir la desalineación ocular y desviaciones sutiles.

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