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Capítulo 10 NEUROFTALMOLOGÍA

Seguimiento 1. Aberración de causa congénita: rutinario. 2. Aberración de causa adquirida: según el tras- torno subyacente que identifique el estudio.

3. Aberración primaria: según los hallazgos de los estudios de neuroimagen. Si hay cualquier cam- bio (p. ej., ptosis, diplopía, alteración sensitiva), se debe indicar a los pacientes que vuelvan de inmediato.

10.7 Parálisis aislada del cuarto par craneal

Síntomas Diplopía vertical (u oblicua) binocular, dificultad para leer, sensación de que los objetos están incli- nados; puede ser asintomática. Signos ( Véanse figuras 10.7.1 y 10.7.2) Importantes. Movimiento inferior deficiente de un ojo cuando se intenta mirar hacia abajo y hacia dentro. La prueba de tres pasos aísla una parálisis del músculo oblicuo superior ( véase núm. 3 en Abordaje, Realizar la prueba de tres pasos). Otros. El ojo afectado está más alto (hipertrópico) cuando el paciente mira en dirección recta hacia delante. La hipertropía aumenta cuando se mira en dirección del ojo no afectado o cuando se inclina la cabeza hacia el hombro ipsilateral. El paciente, con frecuencia, mantiene la cabeza inclinada hacia el hombro contralateral para eliminar la diplopía. Diagnóstico diferencial Todas las alteraciones siguientes pueden producir diplopía vertical binocular, hipertropía o ambas: • Miastenia gravis: síntomas variables con fatiga- bilidad. Es común la ptosis. A menudo, hay de- bilidad del orbicular de los párpados. • Oftalmopatía tiroidea: puede haber proptosis, retraso palpebral, retracción palpebral o inyec- ción sobre los músculos rectos afectados. Prueba de la ducción forzada positiva. Véanse 7.2.1,

Figura 10.7.2 Parálisis aislada del cuarto par craneal izquierdo: mirada a la derecha con hiperfunción del oblicuo inferior izquierdo.

o ftalmoPatía tiroidea y a Péndice 6, P rueba de ducción forzada y Prueba de genera - ción de fuerza activa . • Síndrome inflamatorio orbitario idiopático: con frecuencia hay dolor y proptosis. Véase 7.2.2, S índrome inflamatorio orbitario idioPático . • Fractura orbitaria: antecedente de traumatismo. Prueba de la ducción forzada positiva. Véase 3.9, f ractura de la órbita Por eStallido . • Desviación oblicua de la mirada: la prueba de tres pasos no aísla un músculo particular. Des- cartar una lesión de la fosa posterior o del tronco encefálico mediante estudios de neuroimagen. Véase 10.13, o ftalmoPlejía internuclear . • Parálisis incompleta del tercer par: imposibili- dad de mirar hacia abajo y hacia fuera, por lo general, con debilidad de la aducción. Torsión interna al intentar mirar hacia abajo. La prueba de 3 pasos no aísla el oblicuo superior. Véase 10.5, P aráliSiS aiSlada del tercer Par craneal . • Síndrome de Brown: limitación de la elevación en aducción por restricción del tendón del obli- cuo superior. Puede ser congénito o adquirido (p. ej., traumatismo, inflamación). Positividad de la prueba de ducción forzada. Véase 8.6, S ín - dromeS de eStrabiSmo . • ACG: isquemia de los músculos extraoculares que produce defectos inespecíficos de la movi- lidad o isquemia neural que simula una parálisis

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SAMPLE

Figura 10.7.1 Parálisis aislada del cuarto par craneal izquierdo: posición primaria de la mirada que muestra hipertropía izquierda.