Gervasio_8ed

254

Capítulo 10 NEUROFTALMOLOGÍA

la varicela-zóster, isquemia (p. ej., diabética), ACG y leucemia. En niños:migraña oftalmo- pléjica. • Sin afectación pupilar: enfermedad microvascu- lar isquémica; raras veces síndrome del seno cavernoso o ACG. • Con afectación pupilar relativa: enfermedad mi- crovascular isquémica; menos probable com- presiva. • Con regeneración aberrante: traumatismo, aneu- risma, tumor, congénita. No microvascular. Véase 10.6, r egeneración aberrante del tercer Par craneal . Abordaje 1. Anamnesis: ¿inicio y duración de la diplopía? ¿Traumatismo reciente? ¿Antecedentes médi- cos importantes (p. ej., diabetes, hipertensión, cáncer conocido o masa del sistema nervioso central [SNC], infección reciente)? Si el pa- ciente tiene 55 años de edad o más, preguntar por síntomas de ACG. 2. Exploración ocular completa: comprobar la afectación pupilar, las direcciones de la restric- ción de la movilidad (en ambos ojos), la pre- sencia de ptosis, un defecto del campo visual (campos visuales por confrontación), proptosis, resistencia a la retropropulsión, debilidad del músculo orbicular y fatiga palpebral con la mi- rada hacia arriba sostenida. Buscar signos de regeneración aberrante. Véase 10.6, r egenera - ción aberrante del tercer Par craneal . 3. Exploración neurológica: evaluar los otros pa- res craneales de ambos lados.

NOTA: las modalidades más sensibles son la Tc con contraste y la ATc, aunque la ARM también es muy sensible y se puede realizar si la ATc está contraindicada o no está disponible. La iRM con reforzamiento con gadolinio es la más sensible para identificar lesiones de masa y etiologías inflamato- rias. La elección del estudio de imagen se debe to- mar de forma concertada con los neurorradiólogos. Si los estudios de imagen iniciales son negativos, pero persiste una sospecha clínica elevada, puede estar indicada la angiografía con catéter. 5. La angiografía cerebral está indicada en todos los pacientes mayores de 10 años con parálisis del tercer par con afectación pupilar cuyo es- tudio de imagen sea negativo o muestre una masa compatible con aneurisma. 6. HC con recuento diferencial en niños. 7. Prueba de hielo o prueba de cloruro de edro- fonio cuando se sospecha miastenia gravis. 8. En la sospecha de enfermedad isquémica, de- terminar la presión arterial, glucemia basal y hemoglobina A1c. 9. Determinar de inmediato la velocidad de sedi- mentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR) y plaquetas si se sospecha ACG. Véase 10.17, n euroPatía óPtica iSQuémica arte - rítica ( arteritiS de célulaS giganteS ) . Tratamiento 1. Tratar la alteración subyacente. 2. Si la parálisis del tercer par produce diplopía sintomática, colocar un parche de oclusión o un prisma sobre el ojo afectado.No se utiliza parche en niños menores de 11 años por el riesgo de ambliopía.Monitorear estrechamente a los niños para detectar ambliopía en el ojo desviado. 3. Se puede considerar la cirugía de estrabismo cuando haya una alineación anómala significa- tiva persistente. Seguimiento 1. Los intervalos de seguimiento varían depen- diendo del trastorno subyacente y la estabilidad de los hallazgos de la exploración. Puede ser necesario el tratamiento concertado con medi- cina interna, neurocirugía o neurología. 2. Cuando el trastorno es secundario a isquemia, se debe recuperar la capacidad funcional en 3 meses. Referir a un internista para el tratamiento de los factores de riesgo de enfermedad vascu- lopática.

10

NOTA: se puede evaluar el cuarto par ipsila- teral centrándose en un vaso conjuntival su- perior y pidiendo al paciente que mire hacia abajo. El ojo debe girar hacia dentro, y el vaso sanguíneo hacia abajo y hacia la nariz, aun cuando no se pueda aducir el ojo. 4. Está indicado un estudio de imagen inmediato del SNC para descartar una masa o un aneuris- ma en todas las parálisis del tercer par craneal, independientemente de que afecten o no a la pupila. Una posible excepción es el paciente en el que la pupila está completamente respetada y hay afectación completa de los otros músculos (es decir, ptosis completa y paresia completa de los músculos extraoculares inervados por el tercer par craneal). 3. Si hay afectación pupilar y los estudios de ima- gen y la angiografía son negativos, plantear una PL. SAMPLE