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Capítulo 10 NEUROFTALMOLOGÍA

contracción irregular y lenta o movimiento anómalo. 2. Estudiar la hipersensibilidad a los colinérgicos. Instilar pilocarpina al 0.125% en ambos ojos y volver a comprobar las pupilas en 10-15 min. Una pupila de Adie se contrae, mientras que la pupila normal no. 3. Si hay pupilas de Adie bilaterales simultáneas, considerar otros estudios de laboratorio, inclu- yendo el estudio de las causas ya mencionadas. En la afectación unilateral no es necesario rea- lizar más estudios de laboratorio. NOTA: la prueba de pilocarpina diluida a veces es positiva en la disautonomía familiar. Puede no haber supersensibilidad en una pupila de Adie aguda, y podría ser necesario repetir el estudio varias semanas después. 4. Si hay una pupila de Adie en un paciente me- nor de un año, consultar con un neurólogo pediátrico para descartar disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day). Tratamiento Pilocarpina al 0.125% de 2-4 veces al día para me- jorar la cosmética y facilitar la acomodación. Seguimiento Si el diagnóstico es seguro, el seguimiento es ru- tinario.

• Síndrome de Parinaud o lesión del mesencéfalo dorsal: pupilas en dilatación media bilaterales que reaccionan poco a la luz, pero se contraen normalmente con la convergencia (no tónicas). Asociado a retracción palpebral (signo de Co- llier), parálisis supranuclear de la mirada hacia arriba y nistagmo de retracción a la convergen- cia. Se debe realizar una IRM para descartar un pinealoma y otra patología del mesencéfalo. • Síndrome de Holmes-Adie: pupila tónica y arreflexia tendinosa. Se asocia a neuropatía au- tónoma y periférica. • Pupilas de Argyll Robertson: véase 10.3, P uPi - laS de argyll robertSon . Etiología La mayoría de las ocasiones es idiopática. Con fre- cuencia, se debe a traumatismo orbitario, cirugía e infección por herpes zóster. Con menos frecuencia, sífilis temprana, parvovirus B19, virus del herpes simple, botulismo, síndrome paraneoplásico, arte- ritis de células gigantes (ACG), fotocoagulación panretiniana y enfermedad de Lyme neurológica. Asociaciones poco frecuentes con endometriosis, seminomas y síndrome de Sjögren. Abordaje Véase 10.1, a niSocoria , un estudio general cuan- do el diagnóstico es incierto. 1. Evaluar las pupilas con la lámpara de hendidura o una fuente de luz puntual para detectar una

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10.5 Parálisis aislada del tercer par craneal NOTA: el dolor no distingue entre infarto microvascular y compresión. Figura 10.5.1 Parálisis aislada del tercer par craneal derecho con ptosis completa. SAMPLE Signos ( Véanse figuras 10.5.1 a 10.5.4) Importantes 1. Oftalmoplejía externa (reducción de la movilidad). • Parálisis completa: limitación de los movi- mientos oculares en todos los campos de la mirada, excepto en el temporal. • Parálisis incompleta: limitación parcial del movimiento ocular. • Parálisis de la división superior: ptosis e im- posibilidad de mirar hacia arriba. • Parálisis de la división inferior: imposibilidad de mirar en dirección nasal o inferior. Síntomas Visión doble binocular y ptosis; con o sin dolor.