Gervasio_8ed

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10.4 PUPiLA DE ADiE (TóNicA)

10.3 Pupilas de Argyll Robertson

Síntomas Habitualmente asintomáticas. Signos

Abordaje 1. Estudiar la reacción pupilar a la luz y a la con- vergencia: para comprobarla, se pide a los pa- cientes que miren primero a un objeto distante y después a su propio dedo, que el explorador sujeta delante de ellos y les aproxima lenta- mente hacia la cara. 2. Estudio con lámpara de hendidura: buscar que- ratitis intersticial ( véase 4.17, Q ueratitiS in - terSticial ). 3. Estudio del fondo con dilatación pupilar: bus- car coriorretinitis, papilitis y uveítis. 4. Prueba de adsorción de anticuerpos antitrepo- némicos fluorescentes (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absorption ) o ensayo tre- ponémico específico [p. ej., ensayo de micro- hemaglutinación frente a Treponema pallidum (MHA-TP)], y reagina plasmática rápida (RPR) o prueba de VDRL ( Venereal Disease Research Laboratories ). 5. Si se establece el diagnóstico de sífilis, puede estar indicada una punción lumbar (PL). Véan- se 12.12, S ífiliS , las indicaciones específicas. Tratamiento 1. Tratamiento basado en la enfermedad activa y en un tratamiento adecuado previo. 2. Véanse 12.12, S ífiliS , las indicaciones del trata- miento y el tratamiento antibiótico específico. Seguimiento Los hallazgos pupilares en sí mismos no constituyen una urgencia. Se debe hacer un abordaje diagnós- tico y determinar la actividad sifilítica en unos cuantos días.

Importantes. Pupilas pequeñas e irregulares que muestran disociación “luz-proximidad” (reaccio- nan poco o nada a la luz, pero se contraen durante la acomodación o convergencia). Por definición, la visión debe estar intacta. Otros. Las pupilas se dilatan poco en la oscuridad. Casi siempre bilateral, aunque puede ser asimétrico. Diagnóstico diferencial de la disociación “luz-proximidad” • Neuropatía óptica bilateral o retinopatía grave: reducción de la agudeza visual con tamaño pu- pilar normal. • Pupila de Adie (tónica): dilatación pupilar irre- gular unilateral o bilateral que se contrae lenta- mente y de forma no uniforme a la luz. Visión normal. Véase 10.4, P uPila de adie ( tónica ) . • Síndrome mesencefálico dorsal (Parinaud): se asocia con retracción palpebral (signo de Co- llier), parálisis supranuclear de la mirada hacia arriba y nistagmo de retracción a la convergen- cia. Véanse 10.4, P uPila de adie ( tónica ) y “r etracción con la convergencia ” en 10.21, n iStagmo . • Rara vez causada por parálisis del tercer par con regeneración aberrante. Véase 10.6, r egenera - ción aberrante del tercer Par craneal . • Otros procesos: diabetes, alcoholismo, etcétera. Etiología • Sífilis terciaria. Síntomas Diferencia del tamaño de las pupilas, visión cerca- na borrosa y fotofobia. Puede ser asintomática. Signos Importantes. Pupila dilatada de forma irregular que tiene reactividad mínima o nula a la luz, contracción tónica lenta con la convergencia y redilatación lenta. Puede haber movimiento vermiforme del iris o pa- resia sectorial del esfínter del iris.

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10.4 Pupila de Adie (tónica) Otros. Puede tener un inicio agudo y hacerse bi- lateral. La pupila afectada se vuelve más pequeña que la pupila normal con el paso del tiempo. Diagnóstico diferencial Véase 10.1, a niSocoria . SAMPLE NOTA: suele ser bilateral al inicio, y es más frecuente en mujeres jóvenes.