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Capítulo 10 NEUROFTALMOLOGÍA

cervical? ¿Antecedentes de traumatismo torá- cico o cervical? ¿Dolor cervical ipsilateral? 5. Exploración física (buscar especialmente gan- glios supraclaviculares, aumento del tamaño de la tiroides o masa cervical). 6. Hemograma completo (HC) con recuento diferencial. 7. TC o IRM del tórax para evaluar el vértice pulmonar para detectar una posible masa (p. ej., tumor de Pancoast). 8. IRM del encéfalo y del cuello. 9. Angiografía por resonancia magnética (ARM) o por tomografía computarizada (ATC) de la cabeza o cuello para evaluar la posibilidad de disección de la arteria carótida (en especial con dolor cervical). Realizar una angiografía carotídea si la ARM o la ATC dan resultados equívocos. 10. Biopsia de ganglios linfáticos cuando haya linfa- denopatía. Tratamiento 1. Tratar el trastorno subyacente cuando sea po- sible. NOTA: la disección carotídea precisa antia- gregantes plaquetarios para prevenir la oclusión carotídea y el accidente cerebrovascular hemisférico, previa consulta con un neurólogo y un neurocirujano. En ocasiones, se usan anticoagu- lantes. Raras veces persisten los síntomas sistémicos en la distribución de la disección, a pesar de los antiagregantes plaquetarios. En estos casos, puede plantearse la intervención quirúrgica.

NOTA: en el síndrome de Horner agudo puede haber una elevada tasa de resultados

falsos negativos en el estudio farmacológico.

2. Un trastorno de la neurona de tercer orden se puede distinguir de un trastorno de la neurona de primero o segundo orden con hidroxianfe- tamina. Colocar una gota de hidroxianfetami- na al 1% en ambos ojos. Explorar a los 15 min y repetir si no se observa cambio del tamaño pupilar. La ausencia de dilatación de la pupila de Horner en un grado equivalente al otro ojo indica lesión de la neurona de tercer orden, lo que puede ayudar a guiar el estudio. Sin em- bargo, la mayoría de los expertos piensan que en el síndrome de Horner se debe realizar un estudio de imagen de toda la vía simpática, independientemente de los resultados del estu- dio farmacológico. Además, muchas veces no se puede conseguir hidroxianfetamina, ni siquie- ra en farmacias con laboratorio de fabricación. especificidad de 83% para identificar una lesión de una neurona de tercer orden. No se debe utilizar hidroxianfetamina en las 24-48 h siguientes a la cocaína o la apraclonidina para evitar una posible interferencia. Ambas gotas precisan un epitelio corneal intacto y de preferencia que no se hayan administrado antes otros colirios (incluidos los co- lirios de anestésicos) para obtener resultados exactos. 3. Determinar la duración del síndrome de Hor- ner a partir de la anamnesis del paciente y de la exploración de fotografías antiguas. El sín- drome de Horner de inicio reciente precisa un estudio diagnóstico más extenso que excluya causas potencialmente letales (p. ej., disección de la arteria carótida interna, que se puede presentar con pérdida visual transitoria, dolor de cabeza, cuello o cara, acúfeno pulsátil o disgeusia [mal sabor en la boca]). Un síndro- me de Horner antiguo tiene mayor probabili- dad de ser benigno. 4. Anamnesis: ¿cefalea? ¿Dolor en el brazo? ¿Ac- cidente cerebrovascular previo? ¿Cirugía previa que pueda haber lesionado la cadena simpáti- ca, como cirugía cardiaca, torácica, tiroidea o NOTA: la prueba de hidroxianfetamina tie- ne una sensibilidad de hasta 93% y una

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2. Realizar cirugía de la ptosis cuando sea nece- sario. 2. El síndrome de Horner crónico se evalúa con menos urgencia. No hay complicaciones ocu- lares que precisen un seguimiento estrecho. SAMPLE Seguimiento 1. Estudiar los síndromes de Horner agudos lo antes posible para descartar causas potencial- mente mortales. Se debe realizar un estudio de neuroimagen (como se indica más arriba) de inmediato para detectar una disección. Las otras pruebas se deben realizar en 1-2 días.