Epstein.Interpretación de biopsias de la próstata, 6ed

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INFORME DEL CÁNCER 

ción discontinua del 80% de la longitud de un cilindro». Se predeciría que un tumor de este tipo no sería «insignificante» y requeriría terapia definitiva frente a algunos casos en que solo existe un foco diminuto de cáncer. P redicción de la extensión extraprostática al interior del paquete neurovascular : implicaciones para la cirugía de conservación de la función eréctil

La decisión importante que debe tomar el urólogo, ya sea antes o durante la prostatec- tomía radical, es conservar el paquete neurovascular (PNV) para respetar la función eréctil o resecarlo(s) si existe un riesgo intenso de extensión extraprostática en la re- gión del PNV. La estrategia para seleccionar a los pacientes adecuados para una prosta- tectomía radical con conservación nerviosa sigue siendo controvertida. Una alternativa más fiable que otros algoritmos preoperatorios puede ser la evaluación transoperatoria de los márgenes en la región del PNV mediante cortes congelados. Existen estudios con resultados contradictorios acerca de la utilidad de realizar cortes congelados con este objetivo debido a que la técnica tiene tasas falsas positivas y falsas negativas significati- vas 50-52 . Otro método para calcular la invasión del PNV depende de la valoración tran- soperatoria mediante inspección y palpación. Se ha demostrado que un urólogo experto puede hacerlo con una fiabilidad excelente 53 . Sin embargo, tales habilidades y valoracio- nes subjetivas no pueden transferirse con facilidad a otros urólogos menos experimenta- dos. Así, el método de uso más amplio para la predicción de la extensión extraprostática con el fin de decidir si se conserva o no el PNV depende de distintos algoritmos preope- ratorios. Los modelos más completos recurren al volumen tumoral del cáncer en la biopsia con aguja, su grado y los valores de PSA. La mayor parte de estos nomogramas presentan la probabilidad de extensión extraprostática en alguna zona de la próstata, no de manera específica en el área del PNV. Graefen y cols. 54 notificaron la presencia de más de dos cilindros positivos de un lóbulo con cáncer con un patrón 4/5 de Gleason o la presencia de más de dos cilindros positivos de un lóbulo aunada a un valor de PSA superior a 10 ng/ml, independientemente de que la puntuación de Gleason podía calcu- lar la extensión extraprostática específica para ese lado. El modelo de Steuber y cols. 55 para calcular la extensión extraprostática específica para el lado incluyó el PSA, el esta- dio clínico, y la puntuación de Gleason y el porcentaje de cáncer en la muestra de biop- sia ipsilateral. Ohori y cols. 56 desarrollaron un nomograma para calcular la extensión extraprostática específica de lado, en el que se incluyeron como factores el PSA y las variables de lateralidad específicas de tacto rectal (TR), la puntuación de Gleason máxi- ma, el porcentaje de cilindros positivos y la longitud del cáncer/longitud total de los ci- lindros. Se han realizado dos estudios que definieron de forma específica parámetros preoperatorios para identificar a los pacientes con probabilidad baja de mostrar exten- sión extraprostática específica de lado en la región del PNV en quienes podía realizarse con seguridad una prostatectomía con conservación del nervio sin comprometer el control del cáncer. Shah y cols. 57 mostraron que PSA, estadio clínico, puntuación de Gleason ipsilateral y volumen tumoral en las biopsias con aguja eran estadísticamente significativos mediante análisis multivariado para la predicción de la extensión extra- prostática específica de lado en la región del PNV. El grupo del autor en el Johns Hopkins Hospital encontró, en un estudio con 2660 casos, en los cuales el PSA de 10 o más, la puntuación de Gleason específica de lado de 7 o más (grupo de grado >  2), el TR SAMPLE