Easley.Tecnicas Quirurgicas. Pie y tobillo_3ed

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CAPÍTULO 5 x Corrección percutánea del hallux valgus

TÉCNICAS

OSTEOTOMÍA DEL PRIMER METATARSIANO DISTAL

• Previo a la cirugía, se identifica y se marca la pierna a intervenir. • El paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de operacio nes, con el pie a intervenir extendido fuera de la mesa en sentido distal (Fig. 4) . • Se identifica el primer metatarsiano y se traza con un marcador cutáneo. • Se utiliza una guía para localizar el eje central en la vista fluoros cópica lateral. • Bajo guía fluoroscópica, se realiza una incisión longitudinal de 3 a 5 mm en posición medial sobre la unión metadiafisaria del primer metatarsiano. • Se utiliza una pinza hemostática para hacer una disección roma hasta el hueso con el fin de evitar daño a la rama del nervio sen sorial dorsomedial. Puede utilizarse un elevador perióstico para elevar el tejido blando en sentido dorsal, pero debe evitarse la extirpación del tejido blando plantar para no lesionar la irrigación vascular de la cabeza del primer metatarsiano. • La resección de la eminencia medial puede efectuarse antes o después de la osteotomía metatarsiana. Se utiliza una pequeña cuchilla de castor para liberar el borde plantar de la cápsula de la eminencia. A continuación, bajo guía fluoroscópica AP, se inserta una fresa en cuña de 3 mm o una fresa Shannon de 2 mm (6 000 rpm) directamente en la eminencia y se resecciona el hueso con suavidad, rotando la mano de forma plantar y dorsal (Fig. Técnica 1) . Debe tenerse cuidado de no resecar en exceso el hueso, para ello se comprueba la fluoroscopia en múltiples planos. Es preciso irrigar siempre la fresa y la incisión para evitar lesiones térmicas en la piel y el hueso. Exprimir y eliminar el exceso de restos óseos con una escofina y se irriga con un angio catéter de calibre grande. • Bajo guía fluoroscópica AP, se inserta una fresa Shannon de 2 × 20 mm (6 000 rpm) en la incisión, justo proximal a la eminencia medial; esto asegura una osteotomía extracapsular. Al inicio, la fresa incide en posición ligeramente más dorsal que plantar. Se inclina la fresa de 10 a 20 grados en posición plantar y distal para evitar acortar el primer metatarsiano. Si se desea acortar o alargar el metatarsiano, es posible modificar la trayectoria de la fresa para conseguir la longitud deseada. Tras confirmar la dirección de la fresa mediante fluoroscopia AP, se avanza la fresa a través de la cortical lateral para crear el ápice de la osteotomía (Fig. Técnica 2) .

A

B

Fig. Técnica 2 Osteotomía Chevron. A. Confirmación de la trayectoria justo proximal a la resección de la eminencia medial. B. Avance de la fresa para crear la osteotomía Chevron.

• La rama vertical dorsal de la osteotomía Chevron se completa al rotar la mano de manera plantar y proximal, en un movi miento de supinación. El sitio de la osteotomía de la cortical medial se emplea como punto de apoyo de la rotación. Es preciso oscilar con suavidad la fresa hacia dentro y hacia fuera para asegurarse de que el corte ha alcanzado la cortical distal. No olvide irrigar suavemente la incisión y la fresa para evitar lesiones térmicas en la piel. • A continuación, la rama plantar de la osteotomía Chevron se completa rotando la mano de forma dorsal y distal, y el sitio de la osteotomía de la cortical medial se utiliza como punto de apoyo de la rotación. Una rama plantar más corta permite una corrección rotacional más fácil.

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Fig. Técnica 1 Trayectoria de la fresa en cuña o de Shannon para la resec ción de la eminencia medial.