Control motor. De la investigación a la práctica clínica

302

PARTE II  Control postural pacientes con hemiparesia posterior a un ACV. Los dos grupos mostraron mejoras equivalentes en muchas esca- las, incluyendo la EEB, la Prueba de la marcha de 6 min, el índice de Barthel de AVD y otras más. Sin embargo, el grupo con ejercicio en el domicilio obtuvo significativa- mente mejores resultados que el grupo con tratamien- to convencional en la prueba de Fugl-Meyer (en la parte de la función de la extremidad inferior) y en la velocidad de la marcha. Marigold et al . (2005) compararon dos tipos de ejerci- cio de grupo en la comunidad sobre el equilibrio funcio- nal, la movilidad, los reflejos posturales y las caídas en 61 adultos mayores con ACV crónico (>6 meses después de un ACV). Treinta pacientes fueron asignados de manera aleatoria a un programa de agilidad que implicaba una serie de tareas de equilibrio progresivamente más difíci- les, incluyendo bipedestación en diversas posturas, mar- cha con diversos retos y perturbaciones a la bipedestación (el instructor daba empujones al participante). Las tareas se realizaban con ojos abiertos y cerrados y en bipedesta- ción en superficies firmes y blandas. Una segunda serie de 31 pacientes fueron asignados a un programa de estiramiento/cambio de peso enfocado en movimientos lentos de bajo impacto que incorporaba movimientos similares al taichí, que hacen hincapié en el aumento del soporte de peso sobre la extremidad inferior parética. Las dos intervenciones de ejercicio fueron efica- ces para mejorar el desempeño en todas las medidas de resultados, tales como EEB, TUG y ABC. Estas mejoras se mantuvieron 1 mes después de la prueba. En las medidas de recuperación de la plataforma, sólo el grupo del pro- grama de agilidad mejoró las latencias de inicio de los músculos posturales en la extremidad parética. Lo ante- rior se relacionó con una disminución concurrente de las caídas. Hammer et al . (2008) realizaron una revisión sistemá- tica de 14 estudios aleatorizados controlados relacionados con el entrenamiento del equilibrio después de un ACV. Este análisis concluyó que el equilibrio en estos casos podía mejorarse en todas las etapas de la recuperación. Además, diversas intervenciones fueron eficaces para mejorar el equilibrio después de dicho episodio. La alteración del equilibrio y la marcha es un pro- blema importante en pacientes con trastornos cerebelosos. Gill-Body et al . (1997) analizaron el efecto de una estrate- gia de intervención gradual basada en el domicilio durante 6 semanas. En ella, se aplicaron dificultades progresivas a la estabilidad del cuerpo en bipedestación y marcha en pacientes con disfunción cerebelosa (una mujer de 36 años con antecedentes de inestabilidad y mareos 7 meses des- pués de la resección quirúrgica de un astrocitoma recu- rrente en el vermis cerebeloso, y un hombre de 48 años con antecedentes de 10 años de problemas progresivos del equilibrio a consecuencia de xantomatosis cerebrotendi- nosa y atrofia cerebelosa difusa). La tabla 11.8 muestra el programa de tratamiento de rehabilitación, así como su fundamentación, utilizado en la paciente a quien se ex- tirpó un tumor cerebeloso. Ambos pacientes comunicaron mejoras en la estabili- dad durante la bipedestación y la marcha (mejoras signifi- cativas en la Prueba de discapacidad vestibular [ Dizziness Handicap Index ]). Además, hubo una mejora concurrente en las pruebas del equilibrio tanto clínicas como de labo- ratorio. El análisis cinemático demostró disminución del

balanceo en la bipedestación. Las pruebas de posturogra- fía mostraron que la capacidad para la bipedestación en condiciones sensoriales alteradas mejoró, lo mismo que la capacidad para responder a perturbaciones externas al equilibrio. Los pacientes pudieron dar un paso con mayor rapidez si era necesario y, además, tuvieron mejor capaci- dad de intensificar la magnitud de las respuestas postura- les a las perturbaciones de diferentes grados. Los autores concluyeron que los pacientes con lesiones cerebelosas (agudas o crónicas) pueden mejorar significativamente la estabilidad postural después de un programa de ejercicio estructurado (Gill-Body et al ., 1997). Los resultados de investigación en poblaciones geriá- tricas y con trastornos neurológicos son notablemente si- milares. Al parecer, el ejercicio es una forma eficaz de mejo- rar el equilibrio, y estas mejoras conllevan un mejor de- sempeño en las tareas funcionales y de reducción de las caídas. Los ejercicios multidimensionales parecen ser más eficaces para mejorar el equilibrio que los ejercicios dirigi- dos a un solo sistema (p. ej., fuerza, flexibilidad y condicio- namiento aeróbico). Por último, las intervenciones eficaces para mejorar el equilibrio incluyen actividades dirigidas a componentes específicos del control postural. Además, las actividades deben progresar sistemáticamente para au- mentar las dificultades del equilibrio en lo que dura la intervención. Mejoras en la participación —prevención de caídas basada en la evidencia Como se describió antes, el objetivo general de la rehabili- tación del equilibrio enfocado a la tarea es mejorar los resultados de la participación, lo que se refleja en una mejor capacidad para participar en roles sociales, tareas y actividades que son importantes en la vida diaria del paciente. Las mejoras en la participación se manifiestan por un aumento de la frecuencia e independencia en reali- zar tareas y actividades cotidianas. La mejor participación también se refleja en una reducción de la frecuencia de caí- das, así como un aumento de la confianza. Dado el impacto social y económico de las caídas, una cantidad considera- ble de investigaciones se han enfocado en estrategias para reducir el riesgo de caídas en adultos mayores. Se dispone de menos evidencia sobre el efecto de intervenciones tera- péuticas para reducir las caídas en pacientes con trastor- nos neurológicos. Evidencia derivada de la investigación. Se han realizado varios análisis sistemáticos que analizan los efectos de diversas intervenciones terapéuticas, incluyendo ejercicio y entrenamiento del equilibrio, en la reducción de caídas en adultos mayores (Campbell y Robertson, 2007; Gillespie et al ., 2009; Howe et al ., 2007; Rubenstein y Josephson, 2001; Sherrington et al ., 2008). El análisis de Cochrane rea- lizado por Gillespie et al . (2009) incluyó 111 estudios clíni- cos aleatorizados y analizó el efecto de diferentes tipos de intervenciones en la frecuencia de caídas (caídas por año- persona mostrada como cociente de tasa) y el número de participantes que sufrió al menos una caída durante el seguimiento (cociente de riesgo). Esta revisión incluyó 43 estudios clínicos relacionados con el ejercicio.

Los principales hallazgos de la revisión fueron los si- guientes: 1) la evaluación e intervención multifactorial redujo la tasa mensual de caídas (cociente de tasa, 0,75; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 0,65 a 0,86), pero AMPLE