Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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CAPÍTULO11  Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control postural

ACTIVIDAD DE LABORATORIO 11-3

Objetivo: aplicar una estrategia orientada a la tarea para reentrenar la postura y el equilibrio en un paciente con hemiparesia posterior a un ACV. Identificar la evidencia científica que apoya las decisiones clínicas en torno a inter- venciones de tratamiento específicas. Procedimiento: vuelva a leer el estudio de caso sobre Genise T. presentado en la figura 11.17 y la tarea de la Actividad de laboratorio 11-2. Analice la lista de problemas funcionales, estrategias y alteraciones descritas. Tarea: desarrolle una tabla que identifique los diversos tratamientos que utilizará para mejorar el equilibrio en Genise. Enumere el sistema individual específico que se abordará (columna 1), la tarea o actividad que se va a practicar (columna 2), las condiciones del entorno bajo las cuales ocurrirá la práctica (columna 3) y la evidencia cien-

tífica que respalda este aspecto del tratamiento. Por ejem- plo, tal vez decida hacer un ejercicio de fuerza de resistencia progresivo con Genise, pues la debilidad es una alteración subyacente que contribuye al trastorno del equilibrio y la función. En este caso, el componente individual enume- rado en la tabla es Motor: Fuerza, la tarea es entrenar la fuerza y las condiciones del entorno específicas que escoja pueden ser pesos libres a un 60% de una repetición máxima (RM). Varios estudios de investigación respaldan la decisión de incorporar el entrenamiento de fuerza resis- tiva progresiva con Genise, incluyendo el metaanálisis rea- lizado por Ada et al. (2006). ¿Es el ejercicio de fuerza por sí solo suficiente para garantizar el restablecimiento del equilibrio? ¿Qué otros aspectos del equilibrio entrenará el sujeto? ¿Qué investigación respalda su decisión?

Componente individual del equilibrio

Condiciones del entorno Pesos libres, 60% de 1 RM

Evidencia derivada de la investigación

Tarea o actividad

Ada et al . (2006)

Motor: Fuerza

Ejercicio de fuerza con resistencia progresiva

cambiar la BA (BA estrecha, bipedestación sobre una sola extremidad, bipedestación en tándem), dar un paso sobre y desviar obstáculos, marcha hacia adelante y atrás a dife- rentes velocidades, y marcha sobre diferentes tipos y con- figuraciones de superficie con y sin bultos; el equilibrio reactivo (perturbaciones de grados, velocidades y direc- ciones variables realizados en sedestación y en bipedesta- ción); y el entrenamiento sensorial (disponibilidad varia- ble de señales visuales y somatosensorial). En el pro- grama, que duró 8 semanas, los ejercicios fueron progresi- vamente más difíciles. Frente al grupo de control, el grupo con ejercicio mostró mejoras considerables en todas las medidas de equilibrio, incluyendo EEB, Índice dinámico de la marcha y POMA. Se han comunicado resultados similares en otros estu- dios. Wolf et al . (2001) realizaron un estudio aleatorizado controlado para investigar los efectos de un programa de ejercicio multidimensional basado en una teoría de siste- mas del control postural para mejorar el equilibrio en adultos mayores (≥75 años de edad). Descubrieron que 12 sesiones de entrenamiento de equilibrio individualizado (más de 4 a 6 semanas) mejoraron significativamente el desempeño en la EEB y el Índice dinámico de la marcha, lo cual se mantuvo a 1 mes, pero no a 1 año. Judge et al . (1993) estudiaron a adultos mayores que vivían en sus hogares (de 62 a 75 años de edad) en un pro- grama de entrenamiento que combinó ejercicio de resisten- cia en la extremidad inferior, marcha vigorosa y entre- AMPLE namiento en taichí frente a entrenamiento en flexibilidad únicamente (tres veces por semana durante 6 meses). Observaron que el desempeño del equilibrio mejoraba en el grupo con entrenamiento en taichí/resistencia, pero no en el grupo con flexibilidad. El desplazamiento del centro de fuerza en la bipedestación sobre una sola extremidad disminuyó un 18% en el grupo con entrenamiento en tai- chí/resistencia ( p = 0,02). Diversos estudios han analizado la eficacia del ejerci- cio para mejorar el equilibrio y el desempeño funcional en personas con diferentes tipos de trastornos neurológicos. Vearrier et al . (2005) con un método orientado a la tarea, aplicaron una práctica concentrada e intensiva (6 h/día durante 2 semanas consecutivas) para reentrenar el equili- brio en 10 pacientes con discapacidad crónica por ACV. Además de mejoras considerables en los aspectos del estado estable y anticipatorio del control del equilibrio, los pacientes también mostraron mejoras significativas en su capacidad para recuperarse de perturbaciones inespera- das a la bipedestación. La simetría en el soporte de peso mejoró, y el número de caídas después del entrenamiento se redujo significativamente. Duncan et al . (1998) compararon los efectos de un programa de 12 semanas de ejercicio multidimensional en el domicilio (entrenamiento resistido de fuerza, ejerci- cios de equilibrio, entrenamiento funcional de las extre- midades superiores y un componente aeróbico de marcha o ciclismo progresivos) con tratamiento convencional en