Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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PARTE II  Control postural sin apoyo (control postural en estado estable), sedesta- ción/bipedestación sin apoyo mientras se gira la cabeza o se trata de alcanzar un objeto (control postural anticipato- rio) o recuperación de la sedestación/bipedestación esta- ble después de desplazamientos (equilibrio reactivo). Las tareas se practican en entornos “abiertos” (p. ej., cambian- tes y menos predecibles), como en una superficie inestable o blanda (espuma) mientras se alcanzan objetos arrojados desde diferentes direcciones o mientras se realiza una tarea secundaria, como sostener una taza de agua. En el capítulo 15 se describe el reentrenamiento del equilibrio con tareas de movilidad. Es importante considerar que estos objetivos no se trabajan de forma secuencial, sino más bien en paralelo. Por consiguiente, las estrategias terapéuticas para lograr estos objetivos están entrelazadas. Este entrelazamiento recíproco de ejercicios, tareas y actividades respalda el objetivo de recuperación del control postural, lo que per- mite el restablecimiento de la independencia funcional y la participación. La figura 11.32 ilustra cómo este tipo de procedimiento podría integrarse en una sola sesión de terapia con Genise, la paciente que sufrió un ACV. Además, la rehabilitación de los pacientes con proble- mas de control postural debe organizarse en torno a la teo- ría de aprendizaje. Esto ayudará a garantizar que las mejoras en el desempeño obtenidas a través del tratamiento se conviertan en cambios permanentes en la conducta y se retengan en entornos variados y nuevos. Los pacientes deben practicar la conducta deseada (en el caso del equili- brio, orientación y control eficaz del CM en el contexto de una tarea funcional dirigida al objetivo) con suficiente duración e intensidad para inducir plasticidad en el SNC. ¿Cuánta práctica es necesaria para inducir un cambio neurológico? Los puntos de vista sobre este aspecto están cambiando. De forma tradicional, la práctica se restringía a las horas que el paciente invertía en sesiones de terapia. Con la creciente conciencia de la necesidad de más prác- tica para inducir el cambio permanente, los terapeutas comenzaron a dar “deberes” a los pacientes, es decir, ejer- cicios, tareas y actividades para practicarse en cantidades variables de tiempo (por lo general, 30-60 min) todos los días en el domicilio. Nuevos puntos de vista más recientes indican que incluso este grado de práctica puede ser insuficiente para inducir cambios permanentes en la conducta del movi- miento funcional en pacientes después de una lesión neu- rológica. Edward Taub, psicólogo de la Universidad de Alabama, desarrolló la terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR), un método para reentrenar la fun- ción de la extremidad superior basado en el concepto de uso no aprendido (Taub, 1980, 1993). En colaboración con otros investigadores, Taub observó cambios significativos tanto en la frecuencia como en la calidad del movimiento funcional de la extremidad parética tras 10 días de trata- miento intensivo consistente en 6 h de uso forzado de la extremidad parética (la extremidad no afectada se restrin- gió con un cabestrillo) (Liepert et al ., 1998; Miltner et al ., 1999; Taub et al ., 1998). En un estudio adicional, estos mis- mos autores observaron la misma mejora de la función si se aplicaba el tratamiento convencional durante el mismo periodo, lo que indica que la variable clave en el proceso de recuperación puede no ser la naturaleza del trata- miento, sino más bien la frecuencia e intensidad con la cual se administra (Liepert et al ., 1998).

La teoría del aprendizaje motor también indica que, para optimizar los esquemas motores, la práctica debe realizarse en condiciones variadas. Reentrenar en diversas condiciones ayuda a un paciente a aprender las “reglas” para el control postural, en lugar de una sola forma para controlar el CM. Esto garantiza que el individuo pueda mantener la estabilidad ante condiciones de tarea y de entorno nuevas y cambiantes. La rehabilitación del equilibrio basado en la evidencia significa integrar la mejor evidencia científica disponible con el conocimiento clínico y las preferencias de un pa- ciente en relación con el tratamiento. La investigación relacionada con el tratamiento de la inestabilidad ayuda a guiar al clínico a tomar decisiones relacionadas con la forma de tratar el equilibrio alterado. La investigación puede proporcionar fundamentación para la selección del tratamiento y ayudar a determinar los probables desenla- ces en un paciente. La Actividad de laboratorio 11-3 pro- porciona un modelo para el desarrollo de un programa de tratamiento para el caso de Genise T. Debe completarse la tabla propuesta en la actividad mencionada e identificar el sistema individual específico que se abordará (columna 1), la tarea o actividad que se va a practicar (columna 2), las condiciones del entorno (que incluyen condiciones senso- riales y carga cognitiva) bajo la cual se realizará la práctica (columna 3), y la evidencia científica que respalda este aspecto del tratamiento (columna 4). Evidencia derivada de la investigación para una estrategia orientada a la tarea en la rehabilitación del equilibrio ¿Qué evidencia indica que el entrenamiento orientado a la tarea mejora el equilibrio y el desempeño de las activida- des funcionales en poblaciones geriátricas y con trastor- nos neurológicos? Pese a la investigación creciente en este campo, puede ser difícil llegar a conclusiones a causa de las diferencias en cómo se define la intervención orientada a la tarea. En algunos casos, el tratamiento orientado a la tarea se define con la práctica repetitiva de tareas funcio- nales, sin intervenciones dirigidas a alteraciones subya- centes como la fuerza. En otros casos, una estrategia de tratamiento orientada a la tarea se basa en ejercicios multidimensionales que incluyen fuerza, flexibilidad, equilibrio, práctica de tarea funcional y entrenamiento de resistencia. Debido a estas definiciones variables, los metaanálisis que comparan el tratamiento orientado a la tarea con otras formas de intervención pueden ser difíci- les de interpretar.

Diversos estudios han señalado los efectos positivos de un programa de ejercicio multidimensional sobre el equilibrio y la función de la movilidad en adultos mayores que viven en el hogar. Shumway-Cook et al . (1997b) utili- zaron un programa de ejercicio multidimensional que in- cluye combinaciones de ejercicios de fuerza y flexibilidad de la extremidad inferior, entrenamiento del equilibrio en el contexto de práctica de tarea funcional repetitiva, y par- ticipación en una actividad aeróbica (por lo general, un programa de marcha progresivo), para mejorar el equili- brio y la función de la movilidad en adultos mayores con alteraciones del equilibrio. Las actividades estaban dirigi- das a mejorar el equilibrio en estado estable en sedesta- ción, bipedestación y marcha; el equilibrio proactivo, que incluyen tratar de alcanzar un objeto, levantarse, girar, AMPLE