Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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PARTE II  Control postural

la marcha, más que las que recibieron sólo entrenamiento de equilibrio (Nanhoe-Mahabier et al ., 2012). Dos sema- nas de entrenamiento de equilibrio funcional combinado con un sistema de retroalimentación electrotáctil en la len- gua relacionado con el balanceo (la estimulación de la lengua indicó la dirección del balanceo) mejoró de forma consi- derable el control del equilibrio en bipedestación con ojos cerrados, en personas con degeneración cerebelosa progre- siva (Cakrt et al ., 2012). En personas con neuropatía periférica diabética, el uso de calzado terapéutico, plantillas y dispositivos ortopédi- cos para el pie y tobillo que proporcionan estimulación tác- til y propioceptiva para incrementar la retroalimentación de los receptores cutáneos en el pie y el tobillo ha mostrado mejoras en el equilibrio y una reducción en el riesgo de caídas (Hijmans et al ., 2007; Aruin y Rao, 2010). Los inves- tigadores también han utilizado plantillas de calzado vibratorias para mejorar la utilización de las aferencias somatosensoriales de la extremidad inferior para el control postural (Priplata et al ., 2002). Esta estrategia está basada en estudios en una variedad de sistemas que muestran que determinados niveles de ruido (vibración de fondo) pue- den mejorar la detección y la transmisión de señales débi- les (un proceso conocido como “resonancia estocástica”). La introducción de ruido al sistema vibrotáctil ha demos- trado mejoras en la detección de un estímulo vibrotáctil en adultos mayores (Priplata et al ., 2003), pacientes con ACV (Liu et al ., 2002) y pacientes con neuropatía diabética (Priplata et al ., 2006). ¿Existe una forma de retroalimentación mejor que otra? Hay muy pocos estudios controlados que analicen la eficacia relativa de diferentes modalidades de retroali- mentación sensorial sobre el control del equilibrio en poblaciones específicas. En un estudio realizado por Bechly et al . (2013), se compararon los efectos de la retroa- limentación visual, vibrotáctil, multimodal y visual conti- nua sobre el desempeño del equilibrio en bipedestación (inclinación mediolateral y anteroposterior del cuerpo) en individuos con y sin disfunción vestibular durante una 5HWURDOLPHQWDFLyQ YLEURWiFWLO Figura 11.30  Configuración experimental, que incluye la representación de retroalimentación visual definida, representa- ción de retroalimentación visual continua y dispositivo de retro- alimentación vibrotáctil. (Reimpreso de Bechly KE, Carender WJ, Myles JD, et al . Determining the preferred modality for real-time biofeedback during balance training. Gait Posture 2013;37:393, con autorización.) AMPLE tarea de equilibrio en bipedestación estática. Se pidió a los participantes que adoptaran la bipedestación estática y mantuviesen el balanceo dentro de una zona “sin retroali- mentación”. Todas las modalidades proporcionaron retro- alimentación en dirección de la inclinación del cuerpo y se activaron únicamente cuando la inclinación del cuerpo excedía más o menos un umbral de “zona sin retroalimen- tación” en esa dirección. La retroalimentación se desactivó cuando los sujetos movieron su cuerpo de nuevo dentro de la zona sin retroalimentación (v. la fig. 11.30 para la con- figuración de la investigación). Como se muestra en la fig. 11.31, todas las formas de retroalimentación mejoraron el desempeño. No obstante, el grupo con disfunciones vesti- bulares (designado DV) mostró la máxima mejora en la inclinación del tronco (fig. 11.31A) y el tiempo invertido en la zona “sin retroalimentación” (fig. 11.31B), cuando se proporcionó con retroalimentación visual continua. Los autores señalaron que, puesto que los individuos con dis- funciones vestibulares se beneficiaban de todos los tipos de retroalimentación, el tipo de retroalimentación selec- cionado para el programa de entrenamiento de rehabilita- ción podría basarse en la preferencia de un individuo (Bechly et al ., 2013). No está claro si el hallazgo de que todas las formas de retroalimentación son igualmente efi- caces para mejorar el control postural en bipedestación, pueda generalizarse a todas las poblaciones de pacientes. Además, la investigación para examinar el uso del entre- namiento de retroalimentación aumentada para mejorar la función del equilibrio en adultos mayores ha obtenido resultados contradictorios (v. un análisis en Zilstra et al ., [2010]). ¿Cómo podría utilizarse esta evidencia para mejorar el equilibrio en los estudios de caso presentados? Hay evi- dencia que respalda el uso de retroalimentación sensorial aumentada durante el entrenamiento del equilibrio especí- fico de la tarea en casi todos los casos de pacientes. Con base en la investigación realizada por Nanhoe-Mahabier et al . (2012), la retroalimentación vibrotáctil relacionada con la posición del tronco en combinación con el entrenamiento en tarea funcional podría mejorar el equilibrio en Mike, el paciente con EP, más que sólo entrenamiento en la tarea. Hay considerable evidencia de que la retroalimentación sensorial aumentada (visual, auditiva y vibrotáctil), reali- zada junto con el entrenamiento del equilibrio funcional, podría mejorar el equilibrio en sedestación, bipedestación y marcha en Jean y Genise, las pacientes conACV. Además, el uso de plantillas de calzado vibrotáctiles, a fin de com- pensar la reducción de las aferencias somatosensoriales de la pierna hemiparética, pueden mejorar el equilibrio. Se sabe que la combinación de entrenamiento del equi- librio y retroalimentación electrotáctil relacionada con la posición del cuerpo mejora de forma considerable el equi- librio en pacientes como John, con degeneración cerebelosa progresiva (Cakrt et al ., 2012). No existe tanta evidencia de si la retroalimentación desde otros sistemas sensoriales (visual, auditivo y vibrotáctil) también tendrá un efecto sobre el equilibrio. Se ha constatado que el uso combinado de retroali- mentación visual y entrenamiento de equilibrio específico de la tarea mejora el desempeño del equilibrio en niños con PC, como Thomas, aunque los beneficios añadidos de la retroalimentación visual más allá de los esperados con el entrenamiento solo no están claros (Ledebt et al ., 2005). 5HWURDOLPHQWDFLyQ YLVXDO FRQWLQXD 5HWURDOLPHQWDFLyQ YLVXDO GHILQLGD ÐUJDQRV WHUPLQDOHV WiFWLOHV 80, 8QLGDG GH PHGLFLyQ LQHUFLDO