Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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CAPÍTULO11  Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control postural

cabeza en posición neutral; superficie de apoyo normal, ojos abiertos y cabeza extendida; y superficie de apoyo normal, ojos cerrados y cabeza extendida. Luego, se repe- tían todos los intentos sobre una superficie blanda. Los investigadores encontraron mejoras importantes en el ba- lanceo del grupo con entrenamiento entre el primero y último día de entrenamiento en cinco de las ocho condi- ciones (las cuatro condiciones de superficie blanda, y ojos cerrados y cabeza entendida en la superficie normal). Bayouk et al . (2006) analizaron los efectos de un pro- grama de ejercicio orientado a la tarea con y sin alteración de las aferencias sensoriales sobre la estabilidad postural en sujetos con ACV. Dieciséis pacientes participaron en un programa de entrenamiento de 8 semanas. La mitad rea- lizó un entrenamiento orientado a la tarea con manipula- ción sensorial (p. ej., realizar la tarea con ojos abiertos o cerrados mientras se mantenían en bipedestación sobre una superficie firme o blanda), y la otra mitad realizó la misma serie de ejercicio sin manipulación sensorial. Am- bos grupos mejoraron significativamente en la prueba de marcha de 10 m. Sin embargo, sólo el grupo que practicó en condiciones sensoriales alteradas mostró una mejor capacidad para la bipedestación bajo dichas condiciones. Los autores señalan que “los sentidos del equilibrio tienen que abordarse de forma específica al diseñar un programa Figura 11.29  Entrenamiento de la adaptación sensorial para el control postural. La paciente utiliza gafas cubiertas de vaselina y está en bipedestación sobre espuma mientras alcanza un vaso. El fundamento de este ejercicio es aumentar la dependencia de las aferencias vestibulares para el control postural al reducir la dispo- nibilidad de las aferencias somatosensoriales y visuales. AMPLE de reentrenamiento del equilibrio para personas con hemi- paresia” (Bayouk et al ., 2006, pág. 57). Otros investigado- res también han informado que la manipulación sensorial, incluyendo cambios en la visión (Bonan et al ., 2004), o una combinación de aferencias visuales y somatosensoriales (Smania et al ., 2008), era más eficaz para mejorar el equili- brio que el entrenamiento similar sin manipulación senso- rial en pacientes con alteración del equilibrio después de un ACV. Asimismo, en un estudio clínico aleatorizado, Cattaneo et al . (2007) compararon el efecto de ejercicios de equilibrio con y sin manipulación sensorial (p. ej., manipulación visual [ojos abiertos y cerrados], manipulación somatosen- sorial [superficie firme frente a blanda] y manipulación vestibular [combinaciones de movimientos de cabeza y ojo]) en dos grupos de individuos con EM. Ambos grupos mejoraron el desempeño en la EEB y el Índice dinámico de la marcha ( Dynamic Gait Index ; una medida del equilibrio dinámico), si bien las mejoras máximas se observaron en el grupo que recibió entrenamiento del equilibrio con mani- pulación sensorial. Aumento de las aferencias sensoriales para mejorar el control del equilibrio Los tratamientos para mejorar las estrategias sensoriales para el control del equilibrio se han enfocado sobre todo en reducir o distorsionar las aferencias sensoriales de un sis- tema sensorial a fin de aumentar el peso relativo y, por lo tanto, la selección de aferencias sensoriales alternativas para el control del equilibrio. También se ha utilizado el método de incrementar las aferencias sensoriales para el control postural durante entrenamiento en tareas funcio- nales a fin de mejorar el control del equilibrio. Como se des- cribió en el capítulo 7, aumentar las aferencias somatosen- soriales tocando con el dedo índice una superficie estática mejora el control postural en bipedestación en perso- nas con disfunciones vestibulares (Jeka, 1997) y en indivi- duos con neuropatía periférica (Dickstein et al ., 2001). Los investigadores han utilizado sistemas de retroali- mentación sensorial aumentados para mejorar el control postural en personas con trastornos del sistema nervioso periférico y central. Por ejemplo, proporcionar retroali- mentación visual en tiempo real en relación con el cuerpo (CP) o movimientos de la cabeza y tronco en bipedesta- ción estática, mejoró el desempeño en muchos grupos de pacientes, entre ellos, individuos con trastornos vestibula- res (Cakrt et al ., 2010), ACV (Walker et al ., 2000) y EM (Prosperini et al ., 2010), además de niños con PC (Ledebt et al ., 2005). Los dispositivos de retroalimentación que utilizan otras modalidades sensoriales, incluyendo las auditivas (Dozza et al ., 2005; Nicolai et al ., 2010), electrotáctiles (Cakrt et al ., 2012; Danilov et al ., 2006), y vibrotáctiles (Haggerty et al ., 2012; Lee et al ., 2012; Sienko et al ., 2013), también mejo- raron el desempeño durante la bipedestación estática y con perturbaciones. Por ejemplo, en individuos con disfunción vestibular, la retroalimentación vibrotáctil en el tronco pro- porcionada durante el entrenamiento de tareas funcionales disminuyó el balanceo corporal, mejoró las puntuaciones de la Prueba de organización sensorial y disminuyó el mareo (Harada et al ., 2010; Wall y Kentala, 2005). Las perso- nas con EP que tuvieron una sola sesión de entrenamiento del equilibrio junto con retroalimentación vibrotáctil en el tronco, mejoraron el equilibrio durante la bipedestación y