Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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PARTE II  Control postural Efecto del ejercicio de fuerza sobre el equilibrio. Una serie de estudios ha revelado que los déficits en la fuerza muscular son, al menos parcialmente, reversibles en po- blaciones pediátricas, geriátricas y con trastornos neuroló- gicos. A pesar de ello, la evidencia que constata la relación entre una mayor fuerza muscular y un mejor equilibrio sigue siendo contradictoria. En adultos mayores, muchos estudios han señalado que el ejercicio de fuerza de resistencia es eficaz para aumentar la fuerza. Sin embargo, aunque en algunos estu- dios esto se relacionó con un mejor equilibrio (Chandler y Hadley, 1996; Fiatarone et al ., 1990; Fiatarone et al ., 1994; Hess y Woollacott, 2005; Hess et al ., 2006; Wolfson et al ., 1996), en otros no fue así (Judge et al ., 1994). Orr et al . (2008) realizaron una revisión sistemática de estudios alea- torizados controlados para examinar el efecto del ejercicio de fuerza de resistencia progresiva sobre el equilibrio en adultos mayores. Un total de 29 estudios cumplieron sus criterios de inclusión. En cuatro de ellos se informaron mejoras en el equilibrio después del ejercicio de fuerza. Orr et al . señalan que los efectos variables del ejercicio de resistencia sobre el equilibrio en adultos mayores se expli- can, en parte, por las diferencias metodológicas en los estudios incluidos en el análisis. Sin embargo, también señalan que el entrenamiento de resistencia por sí solo puede no ser una intervención suficientemente sólida para mejorar el control del equilibrio en adultos mayores. De modo similar a la investigación en adultos mayo- res, los resultados del ejercicio de fuerza sobre control del equilibrio en poblaciones sin daño neurológico son con- tradictorios. Para personas con EM, DeBolt y McCubbin (2004) informaron que el ejercicio de resistencia producía un aumento importante en la fuerza de la extremidad infe- rior. Sin embargo, no se observó ningún efecto importante sobre las medidas de balanceo postural (balanceo antero- posterior y mediolateral y velocidad de balanceo) o sobre el desempeño en la TUG. Los autores concluyeron que el ejercicio de fuerza de resistencia es posible en personas con EM sin efectos adversos en la enfermedad, pero, aun- que esta forma de ejercicio mejora la potencia, no produce mejoras en el equilibrio y la movilidad (según se deter- minó por estas medidas). Ada et al . (2006) analizaron datos de 15 estudios para determinar si el entrenamiento de fuerza en participantes que habían sufrido un ACV mejo- raba la fuerza sin incrementar la espasticidad y si el aumento de la fuerza producía una mejor función, aunque no se identificó específicamente. El metaanálisis reveló que las intervenciones de fortalecimiento tenían un ligero efecto positivo en la fuerza y en las actividades funciona- les y muy poco efecto sobre la espasticidad. Concluyeron que los programas de fortalecimiento debían ser una parte de la rehabilitación en el ACV. Los resultados de estos estudios indican que, aunque hay evidencia considerable que demuestra el efecto del ejercicio sobre las mejoras en la fuerza, no está claro en qué grado el ejercicio de fuerza por sí solo mejorará el equilibrio. Por consiguiente, el enfoque terapéutico orientado a la tarea para la rehabilita- ción del equilibrio presentada en este libro combina el tra- tamiento de las alteraciones subyacentes con actividades clínicas dirigidas a mejorar el equilibrio en el contexto de la práctica de la tarea funcional. Estimulación eléctrica funcional. Como se describe en el capítulo 5, la estimulación eléctrica funcional (EEF)

suele utilizarse para mejorar el reclutamiento motor y for- talecer los músculos paréticos en personas con ACV. La EEF en la extremidad inferior, sobre todo en los dorsifle- xores del tobillo, se utiliza para mejorar el desempeño de tareas funcionales como la bipedestación y la marcha. ¿Afecta al resultado la posición en la cual se aplica la EEF? Parece ser que sí. Un estudio a pequeña escala com- paró el efecto de la EEF sobre los dorsiflexores de la extre- midad parética en nueve individuos con ACV subagudo, de los cuales cinco recibieron tratamiento en bipedesta- ción y cuatro en posición de decúbito supino. Se aplicó la EEF a la intensidad de contracción máxima, durante 30 min, seis veces a la semana durante 8 semanas. Se midie- ron los indicadores de resultados como la TUG y la EEB, así como la intensidad de la EEF, cada 2 semanas durante 8 semanas. Los resultados demostraron que la EEF apli- cada en bipedestación mejoraba el desempeño en la EEB y la TUG más que cuando se aplicaba en posición de decúbito supino. En consecuencia, el tratamiento para mejorar una alteración subyacente (reclutamiento de los dorsiflexores del tobillo) en combinación con el ejercicio específico de tarea (en este caso, la práctica de equilibrio en estado estable en bipedestación), fue más eficaz que el mismo tratamiento proporcionado en ausencia de prác- tica de tarea funcional (Kim et al ., 2012). Estos y otros estudios indican que, aunque los trata- mientos dirigidos a las alteraciones subyacentes pueden repercutir en el equilibrio, su eficacia aumenta de forma significativa cuando se combina con el ejercicio de tarea funcional adecuado. Por ejemplo, en niños con PC, la práctica específica de tareas funcionales fue precedida de 30 min de ejercicio de estiramiento y movimiento activo con un dispositivo robótico adherido al tobillo. Esto pro- dujo mejoras importantes en la amplitud de movimiento de la articulación del tobillo, una disminución de la espas- ticidad de flexores plantares, y mejoras en la fuerza de los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo; también mos- tró mejoras importantes tanto en la TUG como en la ver- sión pediátrica de la EEB (Sukal-Moulton et al ., 2014). Entrenamiento del equilibrio funcional: mejora de las estrategias motoras El entrenamiento del equilibrio en el contexto de la fun- ción incluye 1) mejorar las estrategias de movimiento sub- yacentes utilizadas para el control del equilibrio en estado estable, reactivo y anticipatorio y 2) adaptar las tareas fun- cionales a las condiciones cambiantes del entorno. Control del equilibrio en estado estable. Muy a menudo, la mejora del control del equilibrio en estado estable se enfoca en el reentrenamiento de la orientación y la alinea- ción para ayudar al paciente a desarrollar una posición que a) sea apropiada para la tarea, b) sea eficiente con res- pecto a la alineación vertical, es decir, con mínimos requi- sitos de actividad muscular para mantener la posición, y c) maximice la estabilidad, es decir, ubique la línea vertical de la gravedad muy dentro de los límites de estabilidad del paciente. Esto permite la máxima amplitud de movi- mientos para el control postural. Muchas tareas utilizan una posición vertical simétrica, pero esto puede no ser un objetivo realista para todos los pacientes (Shumway-Cook y McCollum, 1990).

Puede utilizarse una serie de estrategias para ayudar a los pacientes a desarrollar una postura simétricamente AMPLE