Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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CAPÍTULO11  Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control postural

vertical. A menudo el profesional clínico utiliza señales verbales y manuales para ayudar al paciente a encontrar y mantener una postura vertical adecuada. Los pacientes practican con los ojos abiertos y cerrados, aprendiendo a mantener una posición vertical ante la ausencia de señales visuales. También pueden utilizarse espejos para propor- cionar a los pacientes retroalimentación visual sobre su posición en el espacio. El efecto de un espejo puede mejo- rarse haciendo que el paciente utilice una camiseta blanca con una línea vertical trazada en el centro y pidiéndole que trate de igualar la tira de la camiseta con una tira ver- tical en el espejo (fig. 11.18). El paciente puede utilizar la estrategia del espejo y la camiseta mientras realiza diver- sas tareas, como alcanzar un objeto, que requiere que el cuerpo se aleje de la línea vertical y luego regrese a la posi- ción vertical. Dados los resultados de la investigación sobre el aprendizaje motor en la frecuencia del conoci- miento de resultados (CR) resumida en el capítulo 2, el aprendizaje podría ser mejor si la retroalimentación visual con respecto a la alineación con la línea media se propor- ciona de manera intermitente, en lugar que durante cada intento. Por ejemplo, el terapeuta podría girar o cubrir el espejo y pedir al paciente que repita la tarea en ausencia de retroalimentación visual. En otro método para reentrenar la alineación simé- trica vertical, mostrada en la figura 11.19, se utilizan linter- nas fijadas al cuerpo del paciente junto con objetivos en la pared (Shumway-Cook y Horak, 1992). En esta tarea, se pide al paciente que alinee la luz (o luces) con los objeti- vos. De nuevo, pueden encenderse y apagarse las luces durante la tarea de manera que la retroalimentación visual sea intermitente.

Otro método para reentrenar la postura vertical con- siste en hacer que los pacientes se mantengan en bipedes- tación (o sedestación) con su espalda contra la pared, lo que proporciona una mejor retroalimentación somatosen- sorial sobre su posición en el espacio. Esta retroalimenta- ción puede incrementarse más si se coloca una vara de medir o un pequeño rollo en dirección vertical sobre la pared (fig. 11.20) y hacer que el paciente se incline sobre el mismo. La retroalimentación somatosensorial puede ha- cerse intermitente diciendo al paciente que se incline ale- jándose de la pared, y sólo esporádicamente inclinarse de nuevo sobre ésta para obtener el CR. Suelen utilizar dispositivos de retroalimentación ciné- tica o de fuerza para proporcionar a los pacientes informa- ción sobre la alineación postural y las condiciones de soporte de peso (Herman, 1973; Shumway-Cook et al ., 1988). La retroalimentación cinética puede proporcionarse con dispositivos tan sencillos como básculas de baño. Como alternativa, también pueden utilizarse monitores de carga sobre la extremidad (Herman, 1973), bastones de retroalimentación (Baker et al ., 1979) o sistemas de retroa- limentación de plataformas de fuerza como la que se muestra en la figura 11.21. Evidencia derivada de la investigación. ¿Qué evidencia se tiene de que el uso de los métodos de biorretroalimen- tación con plataformas de fuerza ayuden a los pacientes a restablecer la alineación postural? En uno de los primeros estudios, Shumway-Cook et al . (1988) compararon el efecto de la biorretroalimentación del balanceo postural con fisioterapia habitual sobre el resta- Figura 11.19  Uso de una linterna junto con objetivos en una pared para ayudar al paciente a aprender a controlar los movimien- tos del CM con retroalimentación visual continua. AMPLE Figura 11.18  Uso de un espejo para proporcionar retroalimen- tación visual en el reentrenamiento de la alineación. Se pide al paciente que alinee la línea vertical en su camiseta con una línea vertical en el espejo.