Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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CAPÍTULO11  Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control postural

ACTIVIDAD DE LABORATORIO 11-2

somatosensibilidad en pies y tobillos, también es parte importante en la evaluación de las alteraciones. Véase una descripción de los métodos de evaluación de las alteracio- nes en el capítulo 5. Antes de continuar con el apartado de tratamiento, se recomienda al lector examinar la figura 11.7 y realizar la Actividad de laboratorio 11-2, aplicando un enfoque orientado a la tarea para la valoración. Objetivo: aplicar una estrategia orientada a tarea para examinar el control postural de un paciente con hemipare- sia y establecer objetivos y un plan de atención para mejo- rar la postura y el equilibrio con base en la información de la evaluación. Procedimiento: lea el estudio de caso de Genise T. en la figura 11-17. Asignación: con base en la información disponible, res- ponda las siguientes preguntas: 1. ¿Cuáles son sus limitaciones funcionales? 2. Con base en su puntuación en la EEB, ¿cuál es su riesgo actual de caídas (v. fig. 11.2)?

3. ¿Tiene problemas de equilibrio en estado estable? ¿Problemas de control anticipatorio? ¿Problemas de con- trol reactivo? ¿Se presentan estos problemas principal- mente al mantenerse en sedestación o bipedestación? 4. ¿Qué estrategias de movimiento utiliza para el control del equilibrio? ¿Qué alteraciones contribuyen a la estrategia de movimiento elegida? 5. ¿Cuán bien puede organizar la información sensorial para el control postural? Con base en los resultados de su prueba CTSIB, ¿en qué entornos esperaría que tuviese dificultad para mantener el equilibrio?

EVALUACIÓN: INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL EXAMEN Una vez concluido el examen, el clínico debe interpretar los resultados, identificar los problemas y establecer objetivos a corto y a largo plazo, además de un plan de tratamiento para lograrlas. Para que dicho plan sea adecuado, es impor- tante considerar la evidencia que respalda diferentes méto- dos terapéuticos para mejorar el equilibrio, restaurar la función y maximizar la participación. REHABILITACIÓN DEL EQUILIBRIO ORIENTADA A LA TAREA Un método orientado a la tarea para tratar a pacientes con problemas de control postural se basa en estrategias terapéuticas para 1) modificar (o evitar) alteraciones en la estructura y la función corporales que repercuten en el control postural y 2) mejorar la capacidad para cumplir las demandas del equilibrio durante el desempeño de actividades funcionales. Mejorar el equilibrio durante el desempeño de las actividades funcionales requiere facili- tar el desarrollo de estrategias sensoriales, motoras y cognitivas que sean eficaces para satisfacer las demandas de estabilidad (en estado estable, reactivo y anticipato- rio) que conllevan diversas tareas funcionales, y enseñar al paciente a adaptar estas estrategias a contextos cam- biantes del entorno. El objetivo final de la rehabilitación del equilibrio orientada a la tarea es mejorar los resultados de la partici- pación, algo que se refleja en una mejor capacidad para participar de forma segura en roles sociales, tareas y acti- vidades que son importantes en la vida diaria del paciente. Una mejor participación se constata por una mayor fre- AMPLE cuencia de participación o por un aumento de la indepen- dencia y la seguridad (reducción de las caídas y las “casi-caídas”) al realizar tareas y AVD. Una mejor partici- pación también se refleja por una mayor confianza, menos miedo y más satisfacción con el nivel de participación de una persona. En las siguientes secciones se describen estrategias terapéuticas dirigidas a los sistemas motor, sensorial y cognitivo para el control del equilibrio. Se inicia con un análisis del tratamiento a nivel de la alteración (dirigido a la estructura y función corporales subyacente), y luego se analizan tratamientos concebidos para mejorar el equili- brio (en estado estable, reactivo y proactivo) durante el desempeño de actividades funcionales. Cada sección co- mienza con un análisis de los diferentes tipos de trata- miento, seguido de la evidencia que los respalda. Se fina- liza con la descripción de un método integrado para la rehabilitación del equilibrio y se describe su impacto sobre medidas de participación, específicamente en las caídas. Sistema motor Tratamiento de las alteraciones motoras subyacentes La prioridad para la intervención a nivel de alteración es lograr un efecto en aquellas alteraciones que más repercu- ten en el control postural en las tareas funcionales. Por ejemplo, en el estudio de caso de Jean J., las alteraciones subyacentes relacionadas con paresia, debilidad y restric- ción de la amplitud de movimiento en su extremidad hemiparética limitan su capacidad para cumplir de ma- nera eficaz y eficiente las demandas a la estabilidad que plantean las tareas funcionales como la sedestación, la bipedestación y la marcha. Dadas las alteraciones en sus extremidades, para mantener la estabilidad tiene que apo- yarse con su brazo no hemiparético. Cuando no dispone de apoyo en su entorno, cae. En el capítulo 5 se resumie- ron los tratamientos utilizados para tener un efecto en las alteraciones subyacentes debido a trastornos de los siste- mas motores. ¿Qué evidencia se tiene de que los trata- mientos dirigidos a las alteraciones motoras subyacentes (en ausencia de un entrenamiento de tarea adicional) logren un mejor equilibrio en las tareas funcionales?