Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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PARTE II  Control postural examinar todos los aspectos del equilibrio en todos los niveles de función. Además, para reducir la carga de pruebas para el paciente, los clínicos deben ser selectivos y evitar el empleo de múltiples medidas que proporcio- nen información redundante. Por consiguiente, cada medida debería esclarecer un único aspecto del control del equilibrio. Cuando el tiempo y las características del paciente restringen el número de pruebas que pueden utilizarse en una valoración inicial, el profesional clínico debe comprender no solo qué aspectos del equilibrio se están evaluando dada la gama de pruebas utilizadas, sino también qué aspectos del equilibrio no se están evaluando. En este capítulo, la rehabilitación del equilibrio se refiere a la valoración y el tratamiento de problemas de control postural en el contexto de la sedestación y la bipe- destación. Sin embargo, el modelo presentado sirve tam- bién de base para reentrenar el equilibrio en el contexto de movilidad, lo cual se describe con detalle en el capítulo 15. En su mayor parte, en este capítulo se presentan las prue- bas clínicas de equilibrio realizadas en sedestación y bipe- destación, mientras que las pruebas clínicas de movilidad (incluso las diseñadas para evaluar el equilibrio) se inclu- yen en el capítulo 15. Por consiguiente, en ambos capítu- los se ofrece un enfoque exhaustivo de la rehabilitación del equilibrio. EXAMEN Seguridad — La primera preocupación Durante el examen de control postural, se pide a los pacien- tes que realicen una serie de tareas que pueden ocasionar inestabilidad. La seguridad tiene una importancia primor- dial. Todos los pacientes deben utilizar un arnés para la marcha durante las pruebas y estar bien protegidos en todo momento. Al determinar qué tareas y actividades producen pérdida de equilibrio, debe permitirse al paciente experimentar la inestabilidad. Sin embargo, el terapeuta deberá proteger al paciente en todo momento para evitar una caída. Examen del efecto del equilibrio sobre la participación Una parte importante de la valoración del equilibrio es obtener información proporcionada por el propio paciente (autoinformada) sobre el efecto del equilibrio en la partici- pación en roles y actividades sociales que el paciente (o su familia) considerada como esenciales para la vida diaria. Caídas Un aspecto fundamental en la valoración del efecto del equilibrio sobre la función de la vida diaria incluye pre- guntar sobre la frecuencia de caídas (definidas como el reposo no intencionado sobre una superficie más baja) y las circunstancias que conducen a éstas. Además, la fre- cuencia de “casi-caídas” o traspiés (definidos como desli- zamientos, resbalones u otra pérdida del equilibrio en el cual la recuperación evitó una caída) es importante, pues a menudo ocurren con más frecuencia que las propias caí- das (Srygley et al ., 2009). La autoinformación sobre esta- dos en los cuales se experimenta inestabilidad o caídas puede ayudar al clínico a generar hipótesis respecto a

qué aspectos del control postural están alterados, a fin de determinar los siguientes pasos en el proceso de examen. Por ejemplo, si un paciente refiere inestabilidad al incli- narse para levantar algo, el profesional clínico puede sospechar la existencia de una posible alteración de los aspectos anticipatorios del control postural, y optar así por una prueba o medida que examine específicamente los aspectos anticipatorios del control postural en la bipe- destación (p. ej., contacto con un taburete o inclinarse y levantar una zapatilla del suelo, que son tareas de la Escala de equilibrio de Berg [EEB]). En cambio, una paciente que informa pérdida del equilibrio al lavarse el cabello en la ducha sugiere una hipótesis relacionada con componentes sensoriales del control del equilibrio, espe- cíficamente dificultad para mantenerlo en ausencia de señales visuales. Esta hipótesis puede, entonces, valorarse específicamente, por ejemplo, al observar si la paciente aumenta el balanceo o requiere ayuda para evitar una caída en bipedestación con ojos cerrados frente a ojos abiertos (la prueba de Romberg). Autoeficacia en el equilibrio/caídas Dado que las percepciones relacionadas con el equilibrio influyen considerablemente en la participación en la vida diaria, valorar la percepción de un paciente en relación con el equilibrio (autoeficacia en equilibrio o eficacia en caídas) es decisiva (Robinson et al ., 2011; Schmid et al ., 2012). Esto puede llevarse a cabo con escalas de autoin- formación estandarizadas como la Escala ABC de con- fianza en actividades específicas de equilibrio ( Acti- vities-Specific Balance Confidence ; Powell y Myers, 1995) o la Escala de eficacia en caídas FES ( Falls Efficacy Scale ; Tinetti et al ., 1990), mostradas en la Herramienta de eva- luación 11-1. Es muy poco frecuente que los clínicos utili- cen ambas pruebas pues miden constructos similares. La autoeficacia en el equilibrio (según la escala ABC, pero no la FES) ha logrado predecir los niveles de participación en personas con accidente cerebrovascular (ACV), de manera que esta escala puede ser una mejor opción para esta población (Robinson et al ., 2011; Schmid et al ., 2012). Para ahorrar tiempo, puede proporcionarse una prue- ba de autoinformación al paciente para que la comple- te antes de la consulta inicial, para luego revisarla en persona.

Como alternativa, si no hay suficiente tiempo para completar una escala estandarizada como la ABC, puede utilizarse una serie limitada de preguntas. Por ejemplo, preguntar al paciente que califique en una escala de 1 (nada seguro) a 5 (completamente seguro): 1) ¿qué tan seguro se siente para realizar sus actividades cotidianas sin perder el equilibrio (o caer)? y 2) ¿con cuánta frecuencia evita reali- zar una actividad debido a equilibrio deficiente (o miedo a caer)? La evaluación de la confianza en el equilibrio es decisiva, puesto que la investigación ha constatado que la confianza en el equilibrio es uno de los factores predicti- vos más fuertes de la participación después de un ACV (Robinson et al ., 2010). La falta de confianza en la propia capacidad para realizar actividades sin riesgo indica no sólo la necesidad de reentrenamiento del equilibrio, sino de aplicar estrategias de entrenamiento que mejoren la autoeficacia amedidaquemejora el equilibrio. Comprender la repercusión del tratamiento en las caídas, así como las percepciones de equilibrio, requiere repetir medidas de resultados después del entrenamiento. AMPLE