Colson_Manual ilustrado de Cirugía torácica_1ed

182 Sección I

Pulmones/vías respiratorias

interior para asegurarse de que no está torcida (se observa mediante las primeras ramas orientadas hacia arriba). Se recorta a lo largo para que la anastomosis completada no se retuerza. La anastomosis se realiza con puntos de sutura continuos de polipropileno 5-0. Ambas anastomosis vasculares se dejan sin anudar hasta después de la extracción de aire. ● Reperfusión: si el paciente está en OMEC, los flujos de OMEC se reducen un poco para permitir el flujo de sangre a los pulmones. Se sueltan las pinzas de la arteria pulmonar y se extrae el aire de la anas tomosis. A continuación, se inspecciona la anastomosis de la vena pulmonar y se extrae el aire con flujo anterógrado de la arteria pulmonar antes de soltar las pinzas e introducir flujo retrógrado desde la aurícula izquierda. Tras una extracción de aire adecuada, se anudan las suturas anastomóticas. Si el paciente no está en OMEC, la reperfusión se controla colocando unas pinzas de bulldog parciales en la arteria pulmonar distal a la anastomosis durante 10 a 15 min antes de permitir el flujo completo al pulmón recién trasplantado. Los pasos anteriores se repiten para el lado contralateral. Algunos centros inician la venti lación antes de la reperfusión. Los ajustes del ventilador deben establecerse a baja presión y baja FiO 2 . ● Cierre: se inspecciona la hemostasia de las porciones posterior y anterior del hilio. Se colocan tubos de drenaje torácico. Se utilizan puntos de sutura en ocho discontinuos para cerrar la toracotomía. Para cerrar el esternón, se emplea un alambre de cerclaje o un sistema de placas esternales. El tubo endotraqueal de doble luz se cambia por un tubo de una luz antes del traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se realiza una broncoscopia de limpieza y se inspeccionan las anastomosis. Apoyo circulatorio durante el trasplante de pulmón ● En la siguiente tabla de consejos se describe el uso del apoyo circulatorio durante el trasplante de pul món, incluidas las opciones y consideraciones. ● Tenga en cuenta que en algunos centros se usa el apoyo circulatorio como práctica habitual.

CONSEJOS

Sin bomba

OMEC

Derivación cardiopulmonar

Indicaciones

Trasplante unipulmonar, hemo dinámica estable, presiones de llenado y ventilación normales

Inestabilidad hemodinámica, hipertensión pulmonar, presión parcial de dióxido de carbono elevada

Necesidad de procedimiento cardíaco concomitante (p. ej., revascularización coronaria), lesión no controlada de la aurícula izquierda Interfaz aire-sangre Heparinización sistémica necesaria Puede convertirse a OMEC utilizando las mismas sondas Mayor flexibilidad en términos de exposición y realización de la operación

Configuración

No aplicable

Circuito cerrado Sin heparina

Puede convertirse a derivación cardiopulmonar empleando las mismas sondas Reperfusión pulmonar contro lada, disminución potencial de la disfunción primaria del injerto, mayor exposición al maximi zar la retracción del corazón, ajustes mínimos del ventilador

Pros

Sin coagulopatía, menos tiempo en quirófano

Contras

El primer pulmón trasplantado recibe el 100% del gasto cardíaco La retracción del corazón puede causar inestabilidad hemodinámica, lo que limita la exposición

Invasiva Hemorragia

Invasiva Coagulopatía, hemorragias, aumento de las transfusiones sanguíneas Incremento de la inflamación Aumento de las complicacio nes postoperatorias

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Cuidados postoperatorios ● El paciente suele ingresar a la UCI intubado. La extubación debe hacerse con prontitud en los primeros 1 o 2 días. Los ajustes del ventilador deben reducir al mínimo la FiO 2 y la presión administrada. ● Retirada de la OMEC: la OMEC VA central debe retirarse. Por lo general, el paciente podrá salir de la OMEC VA. Es posible que el paciente deba permanecer con OMEC venovenosa periférica, pero esta puede retirarse en la UCI en el primer o segundo día del postoperatorio.