Colson_Manual ilustrado de Cirugía torácica_1ed

180 Sección I

Pulmones/vías respiratorias

mamario, curvarse un poco hacia arriba en la línea media y terminar a un lado en la línea axilar anterior. Pueden necesitarse colgajos mamarios para exponer de forma adecuada el cuarto espacio intercostal (y, si se obtienen, debe dejarse un tubo de drenaje en este posible espacio al final del caso). Para entrar en el tórax, el músculo intercostal se secciona por la mitad entre las costillas cartilaginosas costales para conservar la irrigación al cartílago. Más hacia el lado, el músculo intercostal se retira de las costillas osificadas para reducir al mínimo la hemorragia, y este plano justo encima de la costilla se sigue hacia la parte posterior del tórax hasta justo antes del músculo paraespinoso. La arteria mamaria interna se liga y se secciona en ambos lados antes de seccionar el esternón. Es útil seccionar el esternón en un ligero ángulo en lugar de 90° con el fin de facilitar la reaproximación. Los separadores costales se colocan en ambos lados. ● Neumonectomía del receptor: las venas pulmonares y la arteria pulmonar se disecan y separan con cartuchos de grapas vasculares, dejando un muñón largo en el lado receptor. El bronquio se abre de forma cortante con un bisturí. La hemostasia se consigue en el tórax, con especial atención a los ligamentos pulmonares inferiores seccionados y a los ganglios linfáticos subcarinales. Las grapas profilácticas a lo largo del ligamento pulmonar inferior cortado pueden evitar hemorragias frustrantes al final del caso. ● Preparación del muñón: se utilizan pinzas de Allis (para las venas pulmonares y los bronquios) o pinzas de Judd-Allis (para la arteria pulmonar). Las venas pulmonares y las arterias pulmonares se retraen y movilizan hacia el pericardio (fig. 20-1). Es útil abrir el pericardio en sentido anterior (que puede estar ya abierto si el paciente fue colocado en OMEC VA central) con el fin de que los dedos del cirujano puedan insertarse para ayudar a distinguir y seccionar el plano pericárdico alrededor de las venas pulmonares y la arteria pulmonar. Las venas pulmonares se movilizan de forma circular hasta el nivel de la aurícula izquierda. Cuando se movilice el muñón de la arteria pulmonar, hay que tener cuidado de no lesionar el nervio laríngeo recurrente a la izquierda ni la vena cava superior a la derecha. Se debe evitar la movili zación y la disección excesivas alrededor del bronquio a fin de conservar su irrigación. El bronquio debe recortarse a dos anillos de la carina para que la anastomosis bronquial quede protegida en el mediastino y no en el espacio pleural. La hemorragia de la arteria bronquial se controla de manera selectiva con cauterio, lo que reduce al mínimo la isquemia en el muñón bronquial. Una vez finalizada la disección del muñón, puede ser de ayuda colocar un torniquete o una ligadura de seda para retraer los muñones arterial y venoso en sentido anterior y mejorar la visualización del muñón bronquial más posterior en preparación para la anastomosis (fig. 20-2).

FIGURA 20-1 || Exposición del muñón.

FIGURA 20-2 || Exposición del bronquio izquierdo.

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