Berek y Novak. Fundamentos de ginecología, 1ed

606

Sección VII • Endocrinología reproductiva e infertilidad

Las pacientes con deficiencia de 11 β -hidroxilasa pue- den presentarse con un patrón clásico de la afección o sínto- mas de deficiencia leve. La forma clásica grave se encuentra en cerca de dos tercios de quienes padecen de hipertensión leve a moderada durante los primeros años de vida. En la forma atípica leve, los niños tienen virilización o PP, pero no hipertensión. Deficiencia de 3 β -hidroxiesteroide deshidrogenasa La deficiencia de 3b-HSD se da con frecuencia variable en pacientes hirsutas (68,69). Tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congénita de inicio adulto Muchas pacientes con HSIA congénita no requieren tra- tamiento. La terapéutica glucocorticoide debe evitarse en pacientes asintomáticas con HSIA debido a que es proba- ble que los efectos adversos potenciales de los glucocorti- coides superen los beneficios (67,70). Las pacientes con hirsutismo grave, virilización o signos de exceso de andrógenos recientes o de evolu- ción rápida requieren una investigación cuidadosa en busca de neoplasias secretoras de andrógenos. Las dos fuentes más comunes de tumores secretores de andró- genos son las glándulas suprarrenales y los ovarios. Para evaluar los síntomas, deben obtenerse las cifras séri- cas y urinarias de andrógenos y sus metabolitos junto con técnicas modernas de imagenología abdominal como TC, IRM y ecografía (71). En niñas prepúberes, los tumores virilizantes pueden causar signos de PP heterosexual junto con hirsutismo, acné y virilización. En pacientes con sospecha de un tumor suprarrenal u ovárico debido a la rápida evolución o HA grave, las cifras de testosterona biodisponible (cifras de testosterona libre > 6.85 pg/ mL; 23.6 pmol/L), seguidas de 11-desoxicortisol (> 7 ng/ mL; 20.2 nmol/L), DHEA-S (> 3.6 μg/mL) y cortisol en orina de 24 h (> 45 μg por día) son las pruebas más sen- sibles para detectar ACT-SA. Las cifras de testosterona libre muy elevadas (2.5 veces el límite superior normal) se consideran clásicas de un tumor suprarrenal secre- tor de andrógenos, mientras que el incremento moderado de las cifras de testosterona libre con frecuencia tie- nen un origen ovárico. Una cifra de DHEA-S mayor de 800 μg/dL es común de un tumor suprarrenal. Una valoración ecográfica vaginal y abdominal es el primer paso al evaluar los hallazgos sugerentes de neo- plasias ováricas. Tumores ováricos y suprarrenales secretores de andrógenos

de estrógeno y es más común que sean tumores funcionales en niñas y puedan provocar PP isosexual (72). Las pacien- tes pueden presentarse con sangrado vaginal causado por hiperplasia o cáncer endometriales debidos a la exposición prolongada a estrógenos derivados del tumor (73). La his- terectomía abdominal total y la salpingooforectomía bilate- ral son el tratamiento de elección. Si se desea la fertilidad puede realizarse un procedimiento más conservador que implique salpingooforectomía unilateral con estadifica- ción cuidadosa en mujeres con etapa IA (el cáncer no se extiende fuera del ovario afectado y se excluye un cáncer uterino concomitante) (73). El potencial maligno de estas lesiones es variable. Las tasas de supervivencia a 10 años varían de 60 a 90%, según la etapa, el tamaño del tumor y la atipia histológica (72). Los tecomas son raros y aparecen en pacientes de mayor edad. En un estudio, sólo 11% era androgénico, incluso en presencia de células tipo esteroideas (tecomas luteinizados) (72). Son unilaterales en más de 90% de los casos y es raro que sean malignos. Una salpingooforectomía unilateral es el tratamiento adecuado (74). Los tumores de células de Sertoli-Leydig, antes cla- sificados como androblastomas o arrenoblastomas, com- prenden 11% de los tumores ováricos sólidos. Contienen varias proporciones de células de Sertoli, células de Leydig y fibroblastos (72). Los tumores de células de Sertoli-Ley- dig son los tumores virilizantes más comunes en mujeres de edad reproductiva; sin embargo, la masculinización aparece sólo en un tercio de las pacientes. El tumor es bilateral en 1.5%. En 80% de los casos se diagnostica en la etapa IA (72). El tratamiento con salpingooforectomía unilateral se justifica en pacientes con enfermedad etapa IA que desean la fertilidad. La histerectomía abdominal total, la salpingooforectomía bilateral y la terapéutica coadyuvante se recomiendan en mujeres posmenopáusicas que tienen enfermedad en etapa avanzada. Es usual que los tumores puros de células de Sertoli sean unilaterales. Para una mujer premenopáusica con enfermedad etapa I, una salpingooforectomía unilateral es el tratamiento de elección. Los tumores malignos son rápidamente fatales (75). Los ginandroblastomas son tumores benignos con elementos ováricos y testiculares bien diferenciados. Una ooforectomía o salpingooforectomía unilaterales son tra- tamiento suficiente. Tumores de células esteroideas Los tumores de células esteroideas están compuestos por células secretoras de esteroides subclasificados en luteoma estromal, tumores de células de Leydig (hiliares y no hiliares) y tumores de células esteroideas no especi- ficadas de otro modo (72). La virilización o el hirsutismo se encuentra en tres cuartas partes de los tumores de célu- las de Leydig, la mitad de los tumores de células esteroi- deas no especificados de otro modo y 12% de los luteomas estromales.

7

Neoplasias ováricas productoras de andrógenos Las neoplasias ováricas son los tumores productores de andrógenos más frecuentes. Los tumores de las células de la granulosa constituyen 1 a 2% de todos los tumores ováricos y gran parte se presenta en mujeres adultas (con mayor fre- cuencia en posmenopáusicas que en premenopáusicas; ver Capítulo 39). Es usual que se relacionen con la producción Tumores ováricos no funcionales En ocasiones, las neoplasias ováricas que no secretan directamente andrógenos se relacionan con exceso de andrógenos, resultado de la secreción excesiva del estroma ovárico adyacente, e incluyen cistadenomas serosos y mucinosos, tumores de Brenner, tumores de Krukenberg, SAMPLE