Berek y Novak. Fundamentos de ginecología, 1ed

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Sección VII • Endocrinología reproductiva e infertilidad

suprimen de modo significativo y selectivo. La adición de ACO o terapéutica de reemplazo estrogénico al trata- miento agonista HLGn (terapia de apoyo) evita la pérdida ósea y otros efectos colaterales de la menopausia, como los bochornos y la atrofia genital. Glucocorticoides La dexametasona puede utilizarse para tratar pacientes con SOP que tienen HA suprarrenal o mixto suprarre- nal-ovárico. Las dosis de dexametasona desde 0.25 mg por la noche o cada dos noches se utilizan al inicio para suprimir las concentraciones de DHEAS a menos de 400 μg/dL. Debido a que dexametasona tiene 40 veces el efecto glucocorticoide de cortisol, las dosis diarias mayores de 0.5 mg cada tarde deben evitarse para pre- venir el riesgo de supresión suprarrenal y los efectos colaterales graves que parecen síndrome de Cushing. Espironolactona La dosis más común es 50 a 100 mg dos veces al día. Las mujeres tratadas con 200 mg por día muestran una reducción mayor del diámetro del tallo capilar que las mujeres que reciben 100 mg por día (47). El efecto colateral más común de espironolactona es la irregularidad menstrual (por lo general metrorra- gia), que se presenta en más de 50% de las pacientes con dosis de 200 mg por día (47). Acetato de ciproterona El acetato de ciproterona es una progestina sintética derivada de 17-OHP, que tiene propiedades antian- drogénicas potentes. Flutamida En un solo estudio de flutamida sola durante 3 meses, la mayoría de las pacientes demostró una mejoría significa- tiva del hirsutismo sin cambios en las cifras de andróge- nos (48). Los lineamientos de práctica clínica no recomiendan utilizar flutamida como terapéutica de primera elección para tratar el hirsutismo. Si se utiliza debe administrarse la dosis mínima efectiva y vigilarse de manera estrecha la función hepática de la paciente (4). Finasteride Los ACO combinados con finasteride son más eficaces para reducir el hirsutismo que el finasteride solo. Resección ovárica en cuña La resección ovárica en cuña bilateral sólo se relaciona con una reducción transitoria de las cifras de andros- tenediona y un decremento mínimo prolongado de las cifras plasmáticas de testosterona (49,50). En pacientes con hirsutismo y SOP sometidas a resección en cuña, el crecimiento del vello se redujo en alrededor de 16% (8,51). Electrocauterización laparoscópica La electrocauterización laparoscópica ovárica se utiliza como una alternativa para la resección en cuña en pacien- tes con SOP grave cuya afección es resistente a citrato de clomifeno . Los efectos endocrinos benéficos del taladrado

Tabla 35-4 Tratamiento médico del hirsutismo Categoría terapéutica Esquemas específicos Pérdida ponderal Supresión hormonal

Anticonceptivos orales Medroxiprogesterona Análogos de la HLGn Glucocorticoides

Inhibidores enzimáticos de la esteroidogénesis Inhibidores de 5 α -reductasa

Ketoconazol

Finasteride

Antiandrógenos

Espironolactona Acetato de ciproterona Flutamida

Sensibilizador a insulina

Metformina

Mecánica

Temporal Permanente Electrólisis Eliminación del vello con láser

3. Las cifras circulantes de andrógenos disminuyen , incluidas las del DHEA-S que, en cierto grado, son independientes de los efectos de LH y SHBG (13,40). 4. Los estrógenos disminuyen la conversión de tes- tosterona en DHT en la piel mediante la inhibición de 5 α -reductasa. Cuando se utilizan ACO para tratar el hirsutismo debe mantenerse un equilibrio entre el decremento de las cifras de testosterona libre y la androgenicidad intrínseca de la progestina. El uso deACOsolos puede ser relativamente ineficaz (tasa de éxito < 10%) en el tratamiento del hirsutismo en muje- res con SOP y los ACO pueden exacerbar la RI en estas pacientes (41,42). Acetato de medroxiprogesterona La administración oral o intramuscular de acetato de medroxiprogesterona ( MPA ) trata con éxito el hirsutismo (43). La dosis oral recomendada para la supresión de HLGn es 20 a 40 mg/día en dosis divididas o 150 mg por vía intramuscular cada 6 semanas a 3 meses en la forma de depósito. Agonistas de la HLGn La administración de agonistas de HLGn puede permitir la diferenciación entre los andrógenos pro- ducidos por las suprarrenales y los causados por los ovarios (44). Se ha demostrado que los agonistas de HLGn suprimen los esteroides ováricos a cifras de cas- tración en pacientes con SOP (45). El tratamiento con acetato de leuprolida administrado por vía intramuscular cada 28 días disminuye el hirsutismo y el diámetro del vello en el hirsutismo idiopático y el hirsutismo secun- dario al SOP (46). Las cifras de andrógenos ováricos se

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