Berek y Novak. Fundamentos de ginecología, 1ed

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Capítulo 35 • Alteraciones endocrinas

Resistencia a la insulina Con frecuencia, las pacientes con SOP presentan RI e hiperinsulinemia. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia participan en la disfunción esteroi- dogénica ovárica del SOP. La causa más común de RI e hiperinsulinemia com- pensatoria es la obesidad, pero pese a su presencia frecuente en SOP, por sí sola no explica esta relación importante (18). La acantosis nigricans es un marcador confiable de RI en mujeres hirsutas. Esta lesión cutánea engrosada, pigmentada y aterciopelada se encuentra con mayor frecuencia en la vulva y puede encontrarse en las axi- las, sobre la nuca, debajo de las mamas y en la región interna del muslo (19). El síndrome HAIR-AN consiste en HA, RI y acantosis nigricans (AN) (20,21). Estrategias de tamizaje para diabetes, resistencia a la insulina y síndrome metabólico Las sociedades profesionales recomiendan de manera colectiva que las mujeres obesas con SOP y las pacien- tes con SOP sin obesidad que cuentan con factores de riesgo para RI, como antecedentes familiares de dia- betes se sometan a tamizaje para síndrome metabó- lico, incluida la intolerancia a la glucosa con Hb A1c o una prueba de tolerancia a glucosa oral (OGTT, por sus siglas en inglés) (10). Se han propuesto múltiples esquemas de valoración o tamizaje para evaluar la presencia de hiperinsuline- mia y RI. En uno de ellos se determinó la razón gluco- sa:insulina en ayuno y los valores menores de 4.5 indican RI. Con el uso de GTT de 2 h con cifras de insulina, 10% de las mujeres con SOP sin obesidad y 40 a 50% con obesidad tuvieron ITG (cifras de glucosa a las 2 h ≥ 140 pero ≤ 199 mg/dL) o diabetes mellitus tipo 2 manifiesta (cualquier cifra de glucosa > 200 mg/dL). Algunos estu- dios de investigación han utilizado una cifra máxima de insulina mayor de 150 μUI/mL o una media de más de 84 μUI/mL en tres muestras de sangre de una GTT de 2 h como criterio para diagnosticar hiperinsulinemia. La valoración de mujeres con SOP para intolerancia a la glucosa es valiosa debido a que el riesgo de enfermedad cardiovascular se puede correlacionar con este hallazgo.

• Diabetes mellitus tipo 2 (2 horas) = 200 mg/dL El metabolismo anormal de glucosa puede mejorar de manera significativa con el decremento ponderal, que también suele disminuir el HA y restablecer la función ovulatoria (22). En mujeres obesas resisten- tes a insulina, la restricción calórica que provoca la reducción ponderal disminuirá la gravedad de la RI (un decremento de 40% de las cifras de insulina con una pérdida ponderal de 10 kg) (23). Además de examinar el riesgo incrementado de diabetes, el médico debe reconocer RI o hiperinsuli- nemia como parte de un síndrome llamado síndrome metabólico o síndrome dismetabólico X. Reconocer la importancia de RI o hiperinsulinemia como un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular ha dado paso al establecimiento de criterios diagnósticos para el síndrome metabólico. Mientras más criterios satis- fechos para síndrome metabólico, mayor el grado de RI y sus consecuencias deletéreas. La presencia de tres de los siguientes cinco criterios confirma el diagnóstico y puede justificarse el uso de un medicamento hipoin- sulinémico u otras intervenciones (10). Criterios diagnósticos para síndrome metabólico • Cintura femenina > 88 cm (35 in) • Triglicéridos > 150 mg/dL • HDL < 50 mg/dL • Presión sanguínea > 130/85 mm Hg • Glucosa en ayuno: 110 a 126 mg/dL • Glucosa a las 2 horas en OGTT de 75 g: 140 a 199 mg/dL Los factores de riesgo para síndrome metabólico incluyen raza distinta a la caucásica, estilo de vida sedentario, IMC > 25, > 40 años de edad, enfermedad cardiovascular, hipertensión, SOP, hiperandrogenemia, RI, síndrome HAIR-AN, esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y antecedentes familiares de diabetes mellitus, diabetes gestacional o ITG. Riesgos e intervenciones a largo plazo El tratamiento integral de SOP incluye intervenciones reproductivas, metabólicas y psicológicas.

Intervenciones Intervalos normales de glucosa en la prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas (criterios de la Organización Mundial de la Salud, tras una carga de glucosa de 75 g) Síndrome metabólico El manejo del estilo de vida, solo o combinado con tratamientos farmacológicos o quirúrgicos contra la obesidad, debe utilizarse con atención primaria en mujeres con sobrepeso u obesidad y SOP (24). El manejo dietético de la obesidad debe enfocarse en reducir el peso corporal, mantenerlo a largo plazo y prevenir la ganancia ponderal. Se recomienda una pérdida ponderal inicial ≥ 5 a 10%. En mujeres con sobrepeso u obesidad y SOP, las intervenciones dietéticas con una reducción pon- deral resultante entre 5 y 15% a partir del peso corporal inicial se relacionan con una reducción de las cifras de testosterona total o libre y de los andrógenos suprarrena- les, y una mejoría de las cifras de SHBG. Se ha informado la mejoría metabólica de la insulina y glucosa en ayuno, tolerancia a la glucosa, colesterol total, triglicéridos, inhi- bidor del activador de plasminógeno 1 y ácidos grasos libres. El hirsutismo, la función menstrual y la ovulación también mejoran (24). SAMPLE • En ayuno: 64 a 128 mg/dL • Una hora: 120 a 170 mg/dL • Dos horas: 70 a 140 mg/dL Valores de glucosa a las 2 horas para intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2 (criterios de la Organización Mundial de la Salud, después de una carga de glucosa de 75 g) • Normal (2 horas) < 140 mg/dL • Alterada (2 horas) = 140 a 199 mg/dL