Berek y Novak. Fundamentos de ginecología, 1ed

598

Sección VII • Endocrinología reproductiva e infertilidad

andrógenos es infrecuente en la práctica rutinaria y se realiza cuando el hirsutismo tiene un inicio súbito, una evolución rápida o se relaciona con acné signifi- cativo, obesidad o clitorimegalia. Es muy raro que el hirsutismo leve relacionado con hallazgos clínicos de SOP brinde resultados procesables. Síndrome de ovario poliquístico El SOP es una de las alteraciones endocrinas más comu- nes en mujeres en edad reproductiva, ya que afecta 5 a 10% de las mujeres alrededor del mundo. Es la causa más común de HA, hirsutismo e infertilidad anovulatoria en países desarrollados (6,7). La relación entre amenorrea, ovarios poliquísticos bilaterales y obesidad se describió por primera vez en 1935 por Stein y Leventhal (8). Es probable que su origen genético sea poligénico y/o multifactorial (9). Criterios diagnósticos El Rotterdam Consensus Workshop de 2003 concluyó que SOP es un síndrome de disfunción ovárica aunado a características cardinales de HA y morfología de ovarios poliquísticos (OP). Se ha reconocido que las mujeres con ciclos regu- lares, HA y morfología de SOP pueden ser parte del síndrome. Al aplicar los criterios diagnósticos recomendados de Rotterdam para SOP, la presencia de dos de los tres cri- terios es suficiente para diagnosticar SOP: anomalías del ciclo menstrual (amenorrea, oligomenorrea), HA clínico o bioquímico, o el aspecto ecográfico de ovarios poliquísticos después de descartar los demás diagnósti- cos. Esta estrategia da paso a cuatro fenotipos: 1) HA (clínico o bioquímico) con disfunción ovárica y morfo- logía de OP, 2) HA (clínico o bioquímico) con disfunción ovárica, 3) HA (clínico o bioquímico) con morfología de OP, 4) disfunción ovárica y morfología de OP. Esta estrategia diagnóstica para SOP se ha ratificado por la Endocrine Society (2013) para mujeres adultas, pero en adolescentes, el diagnóstico debe basarse en la anovula- ción persistente y HA clínico o bioquímico. Otras patolo- gías que pueden provocar un fenotipo de SOP incluyen HSIA, neoplasia ovárica o suprarrenal, síndrome de Cushing, alteraciones hipo o hipergonadotrópicas, hi- perprolactinemia y enfermedad tiroidea. El HA clínico incluye hirsutismo, alopecia con patrón masculino y acné (10). De manera clásica, SOP es vitalicio y se caracteriza por menstruación anormal desde la pubertad con acné e hirsutismo de inicio en la adolescencia. Sin embargo, puede empezar en la adultez, concomitante al surgi- miento de obesidad, quizá debido a que se acompaña de hiperinsulinemia creciente (11). Los criterios ecográficos para morfología de SOP requieren la presencia de 20 o más folículos en cual- quier ovario que midan 2 a 9 mm de diámetro o volu- men ovárico aumentado ( > 10 mL). Un solo ovario que satisfaga estos criterios es suficiente para asignar la morfología de SOP (10). La obesidad se presenta en más de 50% de las pacientes con SOP. Debido a que una mayor adiposidad, en particu- lar abdominal, se relaciona con hiperandrogenemia y

aumento del riesgo metabólico, se recomienda el cálculo del IMC y la medición de la circunferencia de cintura en pacientes con SOP. La resistencia a la insulina que provoca hiperinsu- linemia es frecuente en el SOP. Casi una tercera parte de las pacientes obesas con SOP tiene alteraciones de la tolerancia a la glucosa (ITG) y 7.5 a 10% padece diabetes mellitus tipo 2 (12). Debido al riesgo elevado de ITG y diabetes mellitus tipo 2 con el SOP, se recomienda el tamizaje periódico de las pacientes para detectar anormalidades tempranas de la tolerancia a la glucosa (cifras de glucosa en ayuno y 2 horas después utili- zando una carga oral de glucosa de 75 g). Las cifras anormales de lipoproteínas son comunes en el SOP e incluyen cifras elevadas de colesterol total, triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (LDL), cifras bajas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y apoproteína A-I (13,14). Según un informe, la alteración lipídica más característica son las cifras disminuidas de HDL 2 α (15). Se recomienda que las adolescentes y mujeres con SOP se sometan a tamizaje para los siguientes factores de riesgo de enfermedad cardiovascular: antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular temprana, taba- quismo, ITG/DM2, hipertensión, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño y obesidad (en especial adiposi- dad abdominal aumentada) y su manejo cuando estén presentes. Patología Macroscópicamente, los ovarios de mujeres con SOP tienen un tamaño 2 a 5 veces mayor que el normal.

2

Fisiopatología y hallazgos de laboratorio

El HA y la anovulación que acompañan al SOP pueden ocasionarse por irregularidades en cuatro compartimen- tos con actividad endocrina: i) los ovarios, ii) las glán- dulas suprarrenales, iii) la periferia (grasa) y iv) el eje hipotálamo-hipófisis. En pacientes con SOP, el compartimento ovárico es el factor que contribuye de manera más consistente con los andrógenos. Se considera que el origen de las cifras aumentadas de testosterona en pacientes con SOP es ovárico. Es usual que las cifras séricas de testosterona total sean menores a dos veces el límite superior normal (20 a 80 ng/dL). Sin embargo, en la hipertecosis ovárica, los valores pueden alcanzar 200 ng/dL o más (16). El compartimento periférico, definido como la piel y el tejido adiposo, manifiesta su contribución al desa- rrollo del SOP. El compartimento hipotálamo-hipófisis también participa en aspectos críticos al desarrollo de SOP. Estudios genéticos sobre el SOP han informado ale- los compartidos en poblaciones grandes de pacientes con SOP. Los estudios de vinculación con genes candi- datos con mayor probabilidad de estar implicados en la patogenia del SOP indican genes agrupados en cuatro categorías: i) genes relacionados con la resistencia a la insulina (RI), ii) genes que interfieren con la biosíntesis y acción de los andrógenos, iii) genes que codifican cito- cinas inflamatorias y iv) otros genes candidatos (17). SAMPLE