Berek y Novak. Fundamentos de ginecología, 1ed

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Capítulo 35 • Alteraciones endocrinas

ciclo menstrual, aumentando en el periodo periovulatorio y la fase lútea, y suelen presentar un aumento leve en SOP. La valoración estandarizada requiere una valoración en las primeras horas de la mañana durante la fase folicular. Según los lineamientos clínicos de la Endocrine Society es probable que las pacientes con cifras matuti- nas de 17-OHP en fase folicular menores de 300 ng/dL (10 nmol/L) no estén afectadas. Cuando las cifras son mayores de 300 ng/dL pero menores de 10000 ng/dL (300 nmol/L), debe realizarse una valoración de ACTH para distinguir entre SOP y HSIA. Las cifras mayores de 10000 ng/dL (300 nmol/L) son de hecho diagnósticas de hiperplasia suprarrenal congénita. La pubertad precoz (PP) precede al diagnóstico de hiper- plasia suprarrenal congénita de inicio adulto en 5 a 20% de los casos. Debe medirse 17-OHP en pacientes que se presentan con PP y se recomienda una prueba subsecuente de estimulación con ACTH si 17-OHP basal es mayor de 200 ng/dL. Un estudio que utilizó un umbral de 200 ng/dL para las cifras plasmáticas basales de 17-OHP para inten- sificar la prueba de estimulación con ACTH presentó sen- sibilidad de 100% (intervalo de confianza de 95% [IC], 69 a 100) y especificidad de 99% (IC 95%, 96 a 100) para el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita de inicio adulto dentro de la cohorte con PP (5). Las cifras de testosterona total mayores de 200 ng/ dL deben agilizar una valoración para tumores ováricos o suprarrenales. A pesar de que el ovario es la fuente principal de un exceso de andrógenos en la mayoría de las pacientes con SOP, entre 20 y 30% de ellas presenta cifras elevadas de DHEA-S, en particular cuando tienen sobrepeso. Cuando los signos de exceso de andrógenos alcan- zan el punto de la virilización o las cifras de tes- tosterona libre son > 6.85 pg/mL (23.6 pmol/L), la valoración de seguimiento con 11-desoxicortisol > 7 ng/mL, DHEA-S > 3.6 μg/mL y cortisol en orina de 24 horas > 45 μg por día es la más sensible y específica para detectar ACT-SA. La consideración cuidadosa de la sensibilidad y especificidad, de la variación diurna y relacionada con la edad de los andrógenos potencial- mente mensurables ayudará a elegir las mediciones más útiles ( Tabla 35-2 ). Por clínica, la valoración de

Tabla 35-1 Valores normales de andrógenos séricos a Testosterona (total)

20–80 ng/dL 0.6–6.8 pg/mL

Testosterona libre (calculada) Porcentaje de testosterona libre Testosterona biodisponible

0.4–2.4%

1.6–19.1 ng/dL 18–114 nmol/L

SHBG

Albúmina

3 300–4 800 mg/dL

Androstenediona

20–250 ng/dL 100–350 μ g/dL

de SHBG y aumentar la fracción de testosterona libre, que en ocasiones provoca hirsutismo. En casos donde se sospe- cha síndrome de Cushing, las pacientes deben someterse a tamizaje con una valoración de cortisol en orina de 24 horas (más sensible y específica) o una prueba de supresión nocturna con dexametasona , para la cual la paciente toma 1 mg de dexametasona a las 11 p.m. y se miden las cifras de cortisol en sangre a las 8 a.m. del día siguiente. Las cifras de cortisol de 2 μg/dL o más después de la supresión nocturna con dexametasona requieren una evaluación más detallada para síndrome de Cushing. Las cifras elevadas de 17-OHP identifican pacientes que pueden tener HSIA, encontrado en 1 a 5% de las mujeres hirsutas. Las cifras de 17-OHP pueden variar de manera significativa durante el aquella unida débilmente (no a SHBG, ni a albúmina). La testosterona biodisponible es la valoración más precisa de testosterona bioactiva en el suero sin realizar diálisis de equilibrio. SHBG, globulina de unión a hormonas sexuales. Sulfato de dehidroepiandrosterona 17-Hidroxiprogesterona (fase folicular) 30–200 ng/dL a Los valores normales pueden variar entre diferentes laboratorios. La testosterona libre se calcula utilizando mediciones para testosterona total y globulina de unión a hormonas sexuales, mientras que la testosterona biodisponible se calcula con testosterona total, globulina de unión a hormonas sexuales y albúmina medidas. Los valores calculados para testosterona libre y biodisponible comparan bien con los métodos de diálisis de equilibrio al medir testosterona libre cuando las cifras de albúmina son normales. La testosterona biodisponible incluye testosterona libre más

Tabla 35-2 Sensibilidad y especificidad de las cifras hormonales basales en la evaluación de pacientes de sexo femenino con tumores adrenocorticales secretores de andrógenos (ACT-SA) y causas no tumorales de exceso de andrógenos (NTAE) ACT-AS ( n ) NTAE ( n ) Sensibilidad % (IC) Especificidad % (IC) Testosterona total > 1.25 ng/mL 42 102 60 (45–74) 94 (90–99) Testosterona libre > 6.85 pg/mL 17 77 82 (57–96) 97 (91–100) Androstenediona > 4.65 ng/mL 38 99 66 (49–80) 80 (71–87) DHEAS > 3.6 μ g/mL 39 97 79 (64–91) 79 (70–87) 17OHP > 1.95 ng/mL 36 79 67 (49–81) 86 (76–93) 11-desoxicortisol > 7 ng/mL 27 35 89 (71–98) 100 (90–100) Los umbrales se eligieron utilizando el índice de Youden, según se describe en los métodos. IC, intervalo de confianza de 95%. Reimpreso con permiso de Bioscientifica Limited de d’Alva CB, Abiven-Lepage G, Viallon V, y cols. Sex steroids in androgen-secreting adrenocortical tumors: clinical and hormonal features in comparison with non-tumoral causes of androgen excess. Eur J Endocrinol 2008;159(5):641–647; autorización obtenida a través de Copyright Clearance Center, Inc. SAMPLE