Berek y Novak. Fundamentos de ginecología, 1ed

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Capítulo 35 • Alteraciones endocrinas

función ovárica o de las glándulas suprarrenales, el incre- mento constitutivo de la expresión de los efectos andro- génicos a nivel de la unidad pilosebácea, o ambos. En contraste, la virilización es rara e indica un marcado incremento de las cifras de andrógenos. Es común que la virilización se produzca por una neoplasia ovárica o suprarrenal que puede ser benigna o maligna. Hirsutismo El hirsutismo, la manifestación más frecuente del exceso de andrógenos en mujeres, se define como el cre- cimiento excesivo del vello terminal con un patrón de distribución masculino. Los efectos de los andrógenos sobre el vello varían según las regiones superficiales corporales específi- cas. El hirsutismo se produce por un incremento de la producción aumentada de andrógenos y la sensi- bilidad cutánea a los andrógenos. La sensibilidad de la piel depende de la actividad local determinada por la genética de 5 α -reductasa, la enzima que convierte tes- tosterona en dihidrotestosterona (DHT), el andrógeno bioactivo en los folículos pilosos. Los folículos pilosos tienen actividad cíclica entre las fases de crecimiento (anágena), involución (catágena) y en reposo (telógena). La duración de las fases de creci- miento y reposo varían según la región del cuerpo, los factores genéticos, la edad y efectos hormonales.

y masculino en otras áreas puede ser más común y se con- sidera aceptable con mayor frecuencia y normal en grupos como el de las mujeres de ascendencia inuit y mediterránea. Hipertricosis y virilización Dos afecciones deben distinguirse del hirsutismo. La hiper- tricosis es el término reservado para el vello terminal independiente de andrógenos en áreas no sexuales, como el tronco y las extremidades. La virilización es una trans- formación masculina global y marcada que incluye la profundización de la voz, el aumento de la masa muscu- lar, clitorimegalia (las dimensiones clitorídeas normales ± desviación estándar [SD] son 3.4 ± 1 mm de grosor por 5.1 ± 1.4 mm de longitud) y rasgos de desfeminización (pérdida del volumen mamario y grasa corporal que contribuyen al contorno corporal femenino) (1). Pese a que el hirsutismo acompaña a la virilización, la presen- cia de ésta indica una elevada probabilidad de condicio- nes más serias que son más comunes que con hirsutismo solo y deben apresurar una evaluación para excluir neo- plasias ováricas y suprarrenales. La historia clínica debe enfocarse en la edad de inicio y velocidad de avance del hirsutismo o la virilización. Una evolución rápida o virilización se relaciona con un mayor grado de HA y debe hacer sospechar la presencia de neo- plasias ováricas o suprarrenales, o síndrome de Cushing. Para determinar la extensión del hirsutismo es obligatoria una estrategia sensible y discreta por parte del médico, la cual debe incluir preguntas sobre el uso y frecuencia del rasurado o depilaciones químicas o mecánicas. El sistema de clasificación de Ferriman-Gall- wey para hirsutismo cuantifica la extensión del creci- miento del vello en la mayor parte de los sitios sensibles a andrógenos. Es una escala de clasificación de vello sen- sible a andrógenos en nueve áreas corporales calificadas en una escala de 0 a 4 (2). Una calificación total mayor de 8 se define como hirsutismo ( Fig. 35-1 ) (3). Aunque

1 El hirsutismo es una denominación relativa y no absoluta. Lo que suele ser normal en un caso puede consi- derarse anormal en otros; las reacciones clínicas y sociales al hirsutismo varían en gran medida, reflejando la varia- bilidad étnica respecto a la sensibilidad de la piel a los andrógenos y los ideales culturales. El vello dependiente de andrógenos (excluido el vello púbico y axilar) aparece en sólo 5% de las mujeres caucásicas premenopáusicas y se considera anormal por dichas mujeres en Norteamé- rica. En contraste, un patrón considerable de vello facial SAMPLE 2 3 4 1 2 3 4 FIGURA 35-1  Sistema de clasificación de Ferriman-Gallwey para hirsutismo. Cada una de las nueve áreas corporales más sensibles a andró- genos recibe una puntuación de 0 (sin vello) a 4 (francamente viril) y estas puntuaciones individuales se suman para obtener la calificación de hirsutismo hormonal. (Reproducida con autorización de Hatch R, Rosefield RL, Kim MH, y cols. Hirsutism: implications, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol 1981;140(7):815–830. © Elsevier).