Berek y Novak. Fundamentos de ginecología, 1ed

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Sección VII • Endocrinología reproductiva e infertilidad

que no se une a SHBG tiene una relación inversa con la concentración de SHBG. En condiciones relaciona- das con cifras elevadas de estrógeno se observan cifras aumentadas de SHBG. El embarazo, la fase lútea, el uso de estrógeno (incluidos los anticonceptivos orales [ACO]) y las afecciones que causan el incremento de las cifras de hormonas tiroideas y la cirrosis se relacionan con fraccio- nes reducidas de testosterona libre como resultado de las cifras aumentadas de SHBG. A la inversa, las cifras de SHBG disminuyen y provocan un aumento de la fracción libre de testosterona en respuesta a andrógenos, altera- ciones androgénicas (SOP, hiperplasia o neoplasia supra- rrenal, síndrome de Cushing), medicamentos androgénicos (progestacionales con actividad biológica androgénica, como danazol , glucocorticoides y hormonas del crecimiento), hiper- insulinemia, obesidad y prolactina. Cuando hay HA moderado, característico de numerosos estados hiperandrogénicos funcionales, el aumento de las cifras de testosterona total puede permanecer dentro del intervalo normal y sólo las cifras de testosterona libre revelarán HA. El HA grave, como en los casos de virili- zación y por la producción neoplásica de testosterona, se detecta de manera confiable al medir las cifras de testosterona total. La determinación de las cifras de tes- tosterona total junto con la valoración clínica es suficiente para el diagnóstico y tratamiento. Cuando se desea deli- near con mayor precisión el grado de HA pueden medirse o estimarse las cifras de testosterona libre, las cuales suelen reflejar con mayor confianza el incremento de la producción de testosterona. En el ámbito clínico, las cifras de testosterona libre pueden estimarse al medir la unión de testosterona a albúmina y SHBG. La testosterona que se une de manera inespecífica a albú- mina (AT) tiene una relación lineal con testosterona libre (TL) por la ecuación: Valoración por laboratorio de hiperandrogenemia

se utiliza de manera extensa, este sistema de calificación tiene sus limitaciones, una de las cuales es el hecho de que la escala no incluye las áreas de patillas, nalgas y periné. Una historia familiar sirve para obtener signos de hirsutismo idiopático, SOP, hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) o de inicio adulto (HSIA), diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. Debe obtenerse la historia de consumo de sustancias. Además de los medicamentos que con frecuencia causan hipertricosis, los esteroides anabólicos y derivados de testosterona pue- den provocar hirsutismo, e incluso virilización. Durante la exploración física debe prestarse atención a la presen- cia de obesidad, hipertensión, galactorrea, calvicie con patrón masculino, acné (rostro y espalda) e hiperpigmen- tación. Con la virilización, hay que considerar la presen- cia de una neoplasia ovárica productora de andrógenos o síndrome de Cushing. En muchos de los casos de síndrome de Cushing, el síntoma de presentación de la paciente es el hirsutismo que, en etapas tempranas, puede manifestarse como SOP o HSIA. Al considerar la posibilidad de sín- drome de Cushing, el médico debe buscar signos físicos del síndrome. Un rostro con forma de luna, obesidad de la región corporal superior, debilidad de los músculos proxi- males (dificultad para levantarse de la posición de cuclillas) y el desarrollo de una banda de grasa entre los omóplatos son en particular notables para las pacientes y el clínico que considera el diagnóstico de síndrome de Cushing. Función de los andrógenos Los andrógenos y sus precursores se producen por las glándulas suprarrenales y los ovarios en respuesta a sus hormonas tróficas respectivas, la hormona adre- nocorticotrópica (ACTH) y la hormona luteinizante (LH) ( Fig. 35-2 ). 17-cetoesteroides suprarrenales La secreción de 17-cetoesteroides suprarrenales aumen- ta antes de la pubertad y de modo independiente de la maduración puberal del eje hipotálamo-hipófisis-ova- rios. Esta alteración de la secreción suprarrenal de esteroides se denomina adrenarca y se caracteriza por un cambio notorio en la respuesta de la corteza suprarre- nal a ACTH y con la secreción preferencial de Δ -5 esteroi- des, incluidos 17-hidroxipregnenolona, DHEA y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S). Testosterona Cerca de la mitad de la testosterona sérica de la mujer deriva de la conversión periférica de la androstenediona secretada y el resto proviene de la secreción glandu- lar directa (ovárica y suprarrenal). Los ovarios y las glándulas suprarrenales contribuyen casi por igual a la producción de testosterona en mujeres. La contri- bución de las suprarrenales proviene principalmente mediante la secreción de androstenediona. Alrededor de 66 a 78% de la testosterona circulante se fija a globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG) y se considera biológicamente inactiva. La mayor parte de la proporción de testosterona sérica que no está unida a SHBG sí lo está de manera débil a albúmina (20 a 32%). Un pequeño porcentaje (1 a 2%) de testosterona no se fija, está libre. La fracción de testosterona circulante

AT = K a [A] × TL

donde AT es la testosterona unida a albúmina, K a es la constante de asociación de albúmina para testosterona y [A] es la concentración de albúmina. Las cifras de testosterona biodisponible se basan en la re- lación de albúmina y testosterona libre, e incorporan la cifra real de albúmina con testosterona total y SHBG. Esta com- binación de las mediciones de testosterona total, SHBG y albúmina —cifras de testosterona biodisponible— pueden utilizarse para derivar una estimación más precisa de testos- terona bioactiva disponible, es decir, del efecto androgénico derivado de testosterona. El embarazo puede alterar la precisión de la medi- ción de testosterona biodisponible. Para que la testosterona ejerza sus efectos bioló- gicos sobre los tejidos objetivo, debe convertirse en su metabolito activo, DHT, por 5 α -reductasa (una enzima citosólica que reduce testosterona y androstene- diona). La androgenicidad relativa de los andrógenos es como sigue: DHT = 300, testosterona = 100, androstene- diona = 10, DHEA-S = 5. SAMPLE