Bereck y Novak. Ginecología

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Capítulo 20 • Violencia contra la mujer y abuso sexual

tra cados en el extranjero pueden recibir poca o ninguna atención médica. Los efectos adversos de salud de los niños tra cados por sexo y empleo consisten en traumas por abuso sexual y físico, ETS, condiciones médicas crónicas sin tratamiento, embarazo, dolor crónico, abuso de sustancias y desnutrición (30). Las consecuen- cias sobre la salud mental pueden implicar depresión e intentos de suicidio, autolesión, trastornos de ansiedad, problemas de control de la ira y PTSD. La American Academy of Pediatrics (AAP) ha propuesto que la información sobre trá co humano debe ser parte de la educación médica de los profesionales en servicios de salud, para facilitar la identi cación y atención de las víctimas de trá co humano. El comité de opinión sobre trá co humano de la ACOG indica que los signos de victimización sexual y trá co pueden incluir: corta edad, múltiples parejas sexuales, gran cantidad de episodios de ETS, atuendo inapropiado para una consulta de servicios de salud, tatuajes u otra marca para la cual solo hay una explica- ción vaga o evidencia de abuso sexual o trauma (31). Una diná- mica inusual entre la paciente y su pareja puede hacer sospechar abuso o trá co. Otros posibles indicadores de trá co en niños o adultos comprenden: ausencia de identi cación, respuestas vagas a preguntas sobre su situación en el hogar, ausencia de contacto visual, inconsistencias en la historia médica o personal, carencia de control sobre su dinero (alguien más paga por la consulta en efec- tivo), desnutrición, signos de abuso físico (equimosis, quemaduras, cortadas, huesos o dientes rotos), signos de depresión o PTSD o abuso de sustancias (31). El personal clínico debe informar de manera obligatoria y contactar a los servicios de protección infantil si se sospecha abuso. En los Estados Unidos se puede proporcionar a los afectados el número de National Human Tra- f cking Resource Center Hotline (únicamente cuando el paciente está solo): 1-888-373-7888. El personal clínico que brinda servi- cios de salud a mujeres y niñas debe ser consciente sobre los aspec- tos globales del trá co humano y alertar para detectar y asistir a pacientes que son o han sido víctimas de trá co humano. MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA La FGM, también conocida como corte genital femenino (CGF) o circuncisión femenina, es la alteración genital reali- zada a las niñas y mujeres jóvenes por indicaciones no tera- péuticas (32). La OMS estima que alrededor de 200 millones de niñas y mujeres alrededor del mundo han sido mutiladas en 30 países de África, Medio Oriente y Asia, las áreas prin- cipales donde se da la FGM (33). Esta antigua tradición desde por lo menos 200 a.C. tiene orígenes culturales y no religiosos, y no se restringe a algún grupo étnico o secta religiosa particulares. De manera típica, la FGM se realiza entre la infancia y los 15 años, y la OMS la ha caracterizado como una violación de los derechos humanos de las niñas y las mujeres.

ansiedad crónica, ira, problemas de abuso de sustancias, trastorno de personalidad disociativa, trastorno de personalidad limítrofe, fatiga, baja autoestima, sentimientos de culpa y autorreproche, y alteraciones del sueño (6,18,20,21). Es común que experimenten asilamiento social, fobias, sentimientos de vulnerabilidad, temor, humillación, duelo y pérdida de control (22,23). Las supervivien- tes de abuso sexual representan una cantidad desproporcio- nada de pacientes con cefaleas crónicas, bromialgia y dolor pélvico crónico (tienen un umbral de dolor más bajo) y tienen mayor probabilidad de presentar síntomas somáticos que no responden al tratamiento médico rutinario (6,24). Las muje- res con síntomas ginecológicos comunes, como dismenorrea, sangrado uterino anormal y disfunción sexual, tienen mucha mayor probabilidad de contar con antecedentes de abuso sexual ( 25). Si fueron forzadas a realizar sexo oral, pueden tener fobia dental y evitar la atención dental preventiva. Las supervivientes pueden desarrollar PTSD, en el cual los síntomas característicos se exhiben después de un evento psicológicamente traumático fuera de la experiencia humana normal. Los síntomas de PTSD implican la mitigación del efecto, la negación de síntomas, reexperimentación intrusiva del incidente, elusión de estímulos relacionados con el abuso y estrés psicológico intenso y agitación en respuesta a recordatorios del evento (26,27). Las mujeres afectadas por PTSD tienen mayor probabilidad de cometer suicidio. Las secuelas cognitivas incorporan reexperi- mentación, pesadillas, alteraciones de la percepción, pérdida de memoria y experiencias disociativas (28). Tienen mayor probabi- lidad de utilizar el sistema de servicios de salud por problemas no ginecológicos (29). Las mujeres con PTSD están en mayor riesgo de tener sobrepeso y alteraciones gastrointestinales (9). Es común que la referencia para atención de salud men- tal sea útil si hay síntomas físicos, psicológicos y conductuales que sean el producto de un abuso previo. La manera en la cual se realiza la referencia puede recibirse con mayor facilidad si el comentario indica, “considero que un profesional en salud mental podría ayudar a evaluar si su abuso previo contribuye a sus pro- blemas actuales de salud”, en lugar de sugerir que los problemas psicológicos son una causa de los síntomas (6). TRÁFICO HUMANO El trá co de niños para el empleo, así como su la explotación sexual, son un problema de salud global, así como una viola- ción de los derechos humanos. El trá co sexual infantil implica involucrar a una persona menor de 18 años en un acto sexual comercial (donde hay intercambio de dinero o algo de valor) (30). Las actividades que pueden contenerse en esta categoría incluyen la explotación de un niño para prostitución (como comprador o vendedor), el comercio de novias por correo y el matrimonio forzado temprano, la producción de pornografía infantil o el abuso sexual en línea. Se estima que un millón de niños, la mayoría de los cuales son niñas, se explotan al año en el comercio sexual global (31). Los niños y adultos también pueden ser parte del trá co para el trabajo, aunque las personas tra cadas para esta labor tienden a ser mujeres adultas y de dis- tintas nacionalidades. Las lesbianas, gays, bisexuales, transgénero o niños y adolescentes queer , niños con antecedentes de abuso o negligencia o indigentes se encuentran entre aquellos con mayor probabilidad de experimentar dicho trá co. En los Estados Uni- dos es probable que las víctimas de trá co sexual busquen aten- ción médica durante su periodo de explotación, mientras aquellos

Cada vez más mujeres sometidas a FGM o FGC requieren atención ginecológica en países occidentales. La FGM se ha cla- si cado en cuatro tipos (33). FGM tipo I, con frecuencia cono- cida como clitoridectomía, implica extirpar una porción o la totalidad del clítoris y el prepucio. El tipo II, conocido con fre- cuencia como escisión, es la resección parcial o total del clítoris y los labios menores con o sin resección de los labios mayores. El tipo III se conoce como in bulación y es la forma más extrema, ya que implica estrechar el ori cio vaginal y crear una cober- tura con los labios menores unidos y/o los labios mayores con o sin inclusión del clítoris. Hay otros procedimientos “menores” SAMPLE