Bereck y Novak. Ginecología

Berek y Novak Ginecología 1 6 . ª E D I C I Ó N

Jonathan S. Berek en línea contenidoadicional SAMPLE Incluye

Jonathan S. Berek, MD, MMS Laurie Kraus Lacob Professor Emeritus Chair

Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California

Deborah L. Berek, MA Editorial Assistant & Design SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edi cio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión cientí ca: Jana Angelina López Félix, M.D. Especialista en Ginecología y Obstetricia Posgrado en Medicina Materno Fetal Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes Universidad Nacional Autónoma de México

Norma Paulina Pérez Ramírez, M.D. Especialista en Ginecologia y Obstetricia Centro Médico ABC Universidad Nacional Autónoma de México

Diana Jiménez González, M.D. Especialista en Ginecología y Obstetricia Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes Universidad Nacional Autónoma de México

Traducción: Silvia Esperanza Suárez Martínez Diana Jiménez González, M.D. Bernardo Rivera Muñoz, M.D. María del Pilar Obón León

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Desde la Periferia editorial Maquetación: Desde la Periferia editorial Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset-China / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para con rmar la exactitud de la información presentada y describir la prácti- ca más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación con- tiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes in- dividuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para con rmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cientí ca, o su transformación, interpretación o ejecución artística jada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. ISBN de la edición original: 9781496380333 SAMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17602-61-1 Depósito legal: M-29103-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Berek & Novak’s Gynecology , 16 th edition [editada por] Jonathan S. Berek, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2020 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103

Para Deborah: juntos en la vida y en la letra impresa

SAMPLE

C O L A B O R A D O R E S

David M. Anderson, MD Department of Gynecology Oncology Fellow Walter Reed National Military Medical Center Bethesda, Maryland Mira Aubuchon, MD Associate Professor, Adjunct Department of Obstetrics, Gynecology, and Women’s Health University of Missouri School of Medicine Columbia, Missouri Reproductive Endocrinology/Infertility Physician Missouri Center for Reproductive Medicine Fertility Chesterfield, Missouri Valerie L. Baker, MD TeLinde-Wallach Professor Department of Gynecology and Obstetrics Director, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Alicia V. Ballard, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama Hospital Birmingham, Alabama Mana Baskovic, DO Department of Obstetrics and Gynecology Resident Stanford University School of Medicine Stanford, California Rosemary Basson, MD, FRCP(UK) Clinical Professor Department of Psychiatry University of British Columbia Head, Sexual Medicine Vancouver General Hospital Vancouver, British Columbia, Canada Stephanie A. Beall, MD, PhD Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development National Institutes of Health Bethesda, Maryland

Paul D. Blumenthal, MD, MPH Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Chief, Stanford Gynecology Service Stanford, California Richard O. Burney, MD, MSc Chair, Department of Clinical Investigation Madigan Army Medical Center Tacoma, Washington Erica P. Cahill, MD Clinical Instructor, Family Planning Fellow Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Joanna M. Cain, MD Professor and Vice Chair Department of Obstetrics and Gynecology and Radiation Oncology University of Massachusetts Medical School UMass Memorial Health Care Worcester, Massachusetts Daniel L. Clarke-Pearson, MD Robert A. Ross Distinguished Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology University of North Carolina at Chapel Hill Chief, North Carolina Women’s Hospital University of North Carolina Medical Center Chapel Hill, North Carolina Geoffrey W. Cundiff, MD, FACOG, FRCPSC The Dr. Victor Gomel Professor and Head Department of Obstetrics and Gynaecology University of British Columbia Regional Head Department of Obstetrics and Gynaecology Vancouver Coastal Health Vancouver, British Columbia, Canada Thomas M. D’Hooghe, MD, PhD

Reproductive Endocrinologist Shady Grove Fertility Center Rockville, Maryland Ross S. Berkowitz, MD Professor, Department of Development and Regeneration Biomedical Sciences Group Katholieke Universiteit Leuven/ University of Leuven Leuven, Belgium Vice President and Head Global Medical Affairs Fertility Research & Development, Biopharma, Merck KGaA Darmstadt, Germany SAMPLE William H. Baker Professor of Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Harvard Medical School Director of Gynecologic Oncology

Dana-Farbar Cancer Institute Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts

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Colaboradores

Oliver Dorigo, MD, PhD Associate Professor and Director Division of Gynecologic Oncology

Iwona Gabriel, MD, PhD Instructor in Obstetrics and Gynecology Department of Gynecology, Obstetrics, and Oncological Gynecology Medical University of Silesia Bytom, Poland Research Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Joseph C. Gambone, DO, MPH Professor Emeritus Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Francisco Garcia, MD, MPH Professor Emeritus of Public Health University of Arizona College of Medicine Assistant County Administrator for Community Health Services Chief Medical Officer Pima County Government Tucson, Arizona Tracy W. Gaudet, MD Adjunct Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Duke University School of Medicine Durham, North Carolina Armando E. Giuliano, MD, FACS, FRCSEd Professor and Chief, Surgical Oncology Department of Surgery Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California Gretchen E. Glaser, MD Assistant Professor, Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Mayo Clinic Rochester, Minnesota Jonathan L. Gleason, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology and Surgery Virginia Tech Carilion School of Medicine and Research Institute Vice President, Clinical Advancement and Patient Safety Carilion Clinic Roanoke, Virginia Oluwatosin Goje, MD, MSCR Assistant Professor Director, Reproductive Infectious Diseases Obstetrics and Gynecology & Women’s Health Institute

Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Sean C. Dowdy, MD Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology Division of Gynecology Mayo Clinic Rochester, Minnesota John C. Elkas, MD, JD Associate Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia Attending Surgeon Department of Obstetrics and Gynecology

Inova Fairfax Hospital Falls Church, Virginia Diana P. English, MD Clinical Assistant Professor Division of Gynecologic Oncology

Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Tommaso Falcone, MD Professor, Obstetrics and Gynecology & Women’s Health Institute Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Chairman, Obstetrics and Gynecology & Women’s Health Institute

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Wing Kay Fok, MD, MS(c) Clinical Instructor

Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Michael Friedlander, MBChB, FRACP, PhD Conjoint Professor of Medicine Prince of Wales Clinical School University of New South Wales Department of Medical Oncology The Royal Hospital for Women and Nelune Cancer Centre Sydney, Australia Dennis T. Fujii, MD Fellow, Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Obstetrics and Gynecology Madigan Army Medical Center Tacoma, Washington Cleveland Clinic Cleveland, Ohio SAMPLE

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Colaboradores

Donald P. Goldstein, MD Emeritus Professor of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology Department of Obstetrics and Gynecology Harvard Medical School Senior Scientist, Retired Department of Obstetrics and Gynecology Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Robert E. Gutman, MD Program Director Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Associate Professor of Obstetrics and Gynecology & Urology Medstar Washington Hospital Center/Georgetown University Washington, DC Kenneth D. Hatch, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Arizona School of Medicine Banner Health-University Medical Center Tucson, Arizona Paula J. Adams Hillard, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Chief of Gynecology Stanford Children’s Health Lucile Packard Children’s Hospital Stanford, California Christine H. Holschneider, MD Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology

Ruth B. Lathi, MD Associate Professor

Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Emily Lee, MD Department of Obstetrics and Gynecology Resident David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Joseph Lee, MD Radiation Oncologist Department of Radiation Oncology Inova Fairfax Hospital Falls Church, Virginia Megan Link, MD Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Obstetrics and Gynecology University of Utah Health Salt Lake City, Utah Teri A. Longacre, MD Professor, Department of Pathology Stanford University School of Medicine Stanford, California John R. Lurain, MD Marcia Stenn Professor of Gynecologic Oncology Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center Northwestern University Feinberg School of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Northwestern Memorial Hospital Chicago, Illinois Javier F. Magrina, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Mayo Clinic Rochester, Minnesota Consultant, Department of Gynecology Mayo Clinic Phoenix, Arizona Kristen A. Matteson, MD, MPH Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Warren Alpert Medical School of Brown University

Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Chair, Department of Obstetrics and Gynecology Olive View-UCLA Medical Center Los Angeles, California Neil S. Horowitz, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Harvard Medical School New England Trophoblastic Disease Center Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts

JoAnna L. Hunter-Squires, MD Breast Surgical Oncology Fellow Department of Surgery Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California John P. Keats, MD Assistant Clinical Professor Isuzu Meyer, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama SAMPLE Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Obstetrics and Gynecology Hospitalist Department of Obstetrics and Gynecology Baltimore Washington Medical Center Glen Burnie, Maryland Interim Director, Division of Research Department of Obstetrics and Gynecology Women and Infants Hospital Providence, Rhode Island

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Colaboradores

Vatché A. Minassian, MD, MPH Associate Professor Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology Harvard Medical School Chief of Urogynecology Department of Obstetrics and Gynecology Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Juan Luis Giraldo Moreno, MD Adjunct Professor Department of Obstetrics and Gynecology CES University Reproductive Endocrinologist Instituto de Fertilidad Humana—InSer Medellin, Colombia Malcolm G. Munro, MD, FRCS(c), FACOG Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Director of Gynecology Services Department of Obstetrics and Gynecology Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center Los Angeles, California Leena Nathan, MD Assistant Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California David L. Olive, MD President, Wisconsin Fertility Institute Middleton, Wisconsin Steven F. Palter, MD Medical and Scientific Director Gold Coast IVF Woodbury, NewYork William H. Parker, MD Clinical Professor Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Studies UC San Diego School of Medicine San Diego, California Department of Obstetrics and Gynecology Utah Center for Reproductive Medicine University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah Kurt R. Peterson, DO University of Cincinnati Health Physicians West Chester, Ohio

Sharon T. Phelan, MD Professor Emeritus Department of Obstetrics and Gynecology University of New Mexico School of Medicine Attending Physician Department of Obstetrics and Gynecology University of New Mexico Hospital Albuquerque, New Mexico Maureen G. Phipps, MD, MPH Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology Warren Alpert Medical School of Brown University Chief, Department of Obstetrics and Gynecology Women and Infants Hospital Providence, Rhode Island Stuart R. Pierce, MD Department of Obstetrics and Gynecology Fellow University of North Carolina at Chapel Hill University of North Carolina Hospital Chapel Hill, North Carolina Andrea J. Rapkin, MD, PhD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Chair, Department of Obstetrics and Gynecology Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine Kalamazoo, Michigan Holly E. Richter, PhD, MD Professor and Division Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham Chief, Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama Hospital Birmingham, Alabama Beri Ridgeway, MD Assistant Clinical Professor Department of Surgery Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Department Chair Regional Obstetrics and Gynecology Los Angeles, California Robert W. Rebar, MD

C. Matthew Peterson, MD Professor and Practice Director Cleveland Clinic Cleveland, Ohio May S. Sanaee, MD, FRCSC Clinical Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynaecology University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Fellow Department of Urogynecology St. Paul’s Hospital, Providence Health Care Vancouver, British Columbia, Canada SAMPLE

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Colaboradores

Isaac Schiff, MD Joe Vincent Meigs Distinguished Professor of Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Harvard Medical School Chief Emeritus, Vincent Department of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Danny J. Schust, MD David G. Hall Professor of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics, Gynecology, and Women’s Health University of Missouri School of Medicine Chief, Department of Obstetrics, Gynecology, and Women’s Health Division of Reproductive Endocrinology and Infertility MU Health Care Women’s and Children’s Hospital Columbia, Missouri Lora K. Shahine, MD Clinical Faculty Seattle, Washington Jan L. Shifren, MD Vincent Trustees Professor of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Endocrinology Harvard Medical School Director, Midlife Women’s Health Center Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Angela Devi Shrestha, MD Women’s Mental Health Fellow Department of Psychiatry University of Illinois College of Medicine Resident Physician Department of Psychiatry University of Illinois Hospital and Health Sciences System Chicago, Illinois Eric R. Sokol, MD Associate Professor Departments of Obstetrics, Gynecology, and Urology Co-Director, Urogynecology and Pelvic Reconstructive Surgery Department of Obstetrics and Gynecology University of Washington School of Medicine Director of Recurrent Pregnancy Loss Center Pacific NW Fertility and IVF Specialists

Phillip G. Stubble eld, MD Emeritus Professor of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts Stephanie A. Sullivan, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Virginia Commonwealth University Virginia Commonwealth University Health Richmond, Virginia Debra A. Taubel, MD Vice Chair and Residency Program Director Department of Obstetrics and Gynecology Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine Attending Physician Department of Obstetrics and Gynecology Bronson Methodist Hospital Kalamazoo, Michigan Carlie K. Thompson, MD Breast Surgical Oncology Fellow Department of Surgery Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California Arne Vanhie, MD Department of Development and Regeneration Fellow Katholieke Universiteit Leuven Fellow in Reproductive Medicine Department of Obstetrics and Gynecology University Hospitals Leuven Leuven, Belgium Robert Edward Varner, MD Professor and Fellowship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham Medical Center

Birmingham, Alabama Amy J. Voedisch, MD Clinical Assistant Professor

Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Michelle Solone, MD Clinical Instructor Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Nada Logan Stotland, MD, MPH Professor, Department of Psychiatry Rush Medical College Chicago, Illinois Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California SAMPLE Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California Shannon L. Wallace, MD Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Fellow

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Colaboradores

Megan N. Wasson, DO Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Mylene W. M.Yao, MD Co-Founder and Chief Executive Officer UNIVFY Inc. Los Altos, California Susan L. Zweizig, MD Professor and Director Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology University of Massachusetts Medical School Division Director, Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology UMass Memorial Health Care Worcester, Massachusetts

Senior Associate Consultant Department of Gynecology Mayo Clinic Phoenix, Arizona Lindsay M. West, MD

Department of Gynecologic Oncology Fellow University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

SAMPLE

P R Ó L O G O

Emil Novak, de la Johns Hopkins University School of Medicine and Hospital, editó el Tratado de ginecología en 1941, y a partir de entonces se constituyó como el estándar en el campo y así perduró durante años. En 2007 recibió un nuevo título: Berek y Novak. Ginecología , en honor al Dr. Jonathan S. Berek y al fallecido Dr. Novak, cuyas importantes contribuciones sostuvieron y, cuando fue nece- sario, recalibraron la obra durante varias ediciones, lo que preservó su vitalidad y relevancia para las nuevas generaciones de médicos. El libro es uno de los principales tratados integrales en la disciplina, lo que sin duda se consolidará aún más en esta edición. Para esta decimosexta edición, el Dr. Berek reunió nuevamente a una impresionante selección de colaboradores —médicos e investigadores, líderes en sus respectivos campos— que aportan conoci- miento perspicaz y perspectivas valiosas a sus respectivas áreas de especialización. El resultado es un análisis integral de la práctica actual —pero con la mente puesta en los desarrollos fu- turos—, en la ciencia y la práctica de la ginecología y sus subespecialidades relacionadas. Los de- sarrollos innovadores en la investigación y en la práctica clínica se tratan en detalle; por ejemplo, en armonía con la expansión de una subespecialidad ginecológica, la sección de uroginecología, con sus capítulos sobre las vías urinarias, prolapso y problemas anorrectales, son lecturas necesarias para la comprensión de esta disciplina. El campo de la cirugía ginecológica mínimamente invasiva, que se ha expandido de manera considerable, se cubre a fondo en los capítulos que tratan sobre endosco- pia, histerectomía y robótica. Dada la reputación del Dr. Berek como líder e innovador en ginecología y oncología ginecológica, no sorprende que este tratado sea considerado de forma indiscutible como la enciclopedia de nitiva sobre ese tema. La sección de ciencias básicas se entrelaza maravillosa- mente con los principios de la práctica, al promover una comprensión de los muchos cambios en la medicina clínica en los últimos años. La compasión y la sensibilidad son evidentes en toda la obra, sobre todo en las secciones sobre sexualidad y temas relacionados; acorde con el énfasis en la sensibilidad, el capítulo sobre violencia hacia las mujeres es fundamental y se ha convertido en una responsabilidad aún mayor de nosotros. Las áreas tradicionales de la ginecología se presentan en un formato interesante con toda la in- formación que requiere el ginecólogo en ejercicio para proporcionar una excelente atención a sus pacientes. Otra característica atractiva es que se publica con una considerable cantidad de ilustra- ciones y grá cos a todo color, que mejoran en gran medida la facilidad de lectura y la accesibilidad del material. Los profesionales de la especialidad médica de ginecología, médicos e investigadores están totalmen- te dedicados a la atención y el bienestar de las mujeres; como herramienta tanto de enseñanza como de referencia, esta nueva edición de Berek y Novak. Ginecología resultará ser, al igual que las ediciones anteriores, un recurso inestimable para ellos en el ejercicio de su crucial y fundamental labor.

Isaac Schiff, CM, MD Joe Vincent Meigs Distinguished Professor of Gynecology Harvard Medical School Chief, Vincent Department of Obstetrics and Gynecology, Emeritus Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

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P R E F A C I O

La primera edición del Tratado de ginecología de Novak , escrito por el distinguido Dr. Emil Novak de Johns Hopkins, se convirtió en una referencia internacional esencial para la práctica de la ginecología. Esta decimosexta edición es el descendiente cuidadosamente revisado y actualizado de ese libro, y conserva el formato útil de las cuatro ediciones anteriores, realzado por ilustraciones a todo color y reproducciones fotográ cas. Al igual que con las ediciones previas, su objetivo es proporcionar un resumen integral de la es- pecialidad de ginecología. Todos los capítulos se revisaron a fondo para brindar información y refe- rencias oportunas. Las ilustraciones y fotografías fueron actualizadas y se hicieron más accesibles e informativas. El presente tratado, creado por el cuerpo docente de la Johns Hopkins University School of Medi- cine, continúa re ejando las contribuciones de esa gran institución. Después de la quinta edición y el deceso del Dr. Novak en 1957, muchos médicos de Johns Hopkins y algunos miembros del profesorado de Vanderbilt ayudaron a seguir llevando la antorcha: el doctor Edmund R. Novak hasta la novena edición en 1979; los doctores Howard W. Jones Jr. y Georgeanna Seegar Jones hasta la décima edición en 1981; así como los doctores Howard W. Jones III, Lonnie S. Burnett y Anne Cols- ton Wentz hasta la undécima edición en 1988. Estos editores, con la asistencia de colaboradores del cuerpo docente de Johns Hopkins, en especial los doctores J. Donald Woodruff y Conrad G. Julian, ayudaron a de nir la especialidad de ginecología durante la segunda mitad del siglo y conforma- ron la práctica de ginecología como la conocemos hoy en día —sus terapias quirúrgicas y médicas, endocrinología de la reproducción, tecnologías de reproducción asistida, oncología ginecológica, uroginecología y enfermedades infecciosas—. Como un graduado de la Johns Hopkins University School of Medicine, me siento honrado de contribuir a esa rica tradición. Berek y Novak. Ginecología , decimosexta edición, se presenta en ocho secciones. La primera sección, Principios de la práctica, incluye la evaluación inicial de la paciente ginecológica, su interrogatorio médico y examen físico, además de técnicas para mejorar las habilidades de comunicación del médico. En esta sección se abordan los principios éticos en la atención a la paciente, la evaluación y la mejora de la calidad, la investigación clínica y la epidemiología de las enfermedades ginecológicas, con capí- tulos que resumen la base cientí ca de la especialidad: anatomía y embriología, biología molecular y genética, y siología de la reproducción. En la segunda sección, Tópicos de ginecología , se consideran la pubertad, ginecología pediátrica y de la adolescencia, ginecología de la adultez, capítulos sobre enfermedades benignas del tracto reproductor femenino —la evaluación de infecciones de la pelvis, bromas uterinos, dolor, enfermedades intraepiteliales, la función del tracto reproductor femenino desde la pubertad hasta la menopausia, así como la evaluación de enfermedad benigna de la mama—. En esta sección aparece un nuevo capítulo sobre un tema sensible y relevante: violencia contra las mujeres y agresión sexual. En la tercera sección, Atención médica primaria , se recalca la importancia de la atención primaria a la salud para las mujeres: atención preventiva y pruebas de detección, así como atención psiquiátrica y medicina complementaria. En la cuarta sección, Ginecología preope- ratoria , se cubren la atención perioperatoria y el manejo operatorio de enfermedades ginecológicas benignas mediante endoscopia, histerectomía y robótica. La quinta sección, Uroginecología , contiene capítulos sobre las vías urinarias, el prolapso y los problemas anorrectales. La sexta sección, Proble- mas en etapas tempranas del embarazo , incluye el manejo de la pérdida temprana del embarazo y el embarazo ectópico. En la séptima sección, Endocrinología reproductiva e infertilidad , se resume el manejo de la amenorrea, los trastornos endocrinos mayores y la esterilidad. Por último, la octava sección, Oncología ginecológica , aborda las enfermedades malignas del tracto reproductor femenino y el cáncer de mama.

Estoy especialmente agradecido con mi talentosa editora de contenido, Deborah Berek, quien de ma- nera diligente evaluó todo el proyecto, desde los manuscritos iniciales hasta las pruebas de página, y ayudó a su culminación. Aprecio a todo el personal en Lippincott Williams & Wilkins que me ayuda- ron, en especial a Charley Mitchell, a quien considero el mejor editor en la publicación de textos de medicina y con quien trabajé durante más de un cuarto de siglo. Agradezco a las muchas personas que contribuyeron a esta obra y extiendo mi gratitud a Ashley Fischer y Kayla Smull por su dedicación y compromiso para guiar con entusiasmo y habilidad el manuscrito durante el proceso editorial. SAMPLE

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Prefacio

Reconozco el excelente trabajo de Chris Miller en Aptara, quien trabajó con diligencia y pericia con- migo para lograr el diseño nal de la página y el formato de este libro. Ofrezco mi admiración y agradecimiento a Tim Hengst, destacado ilustrador médico, por las excelentes ilustraciones, dibujos anatómicos y diseños temáticos para todas las ediciones bajo mi dirección. Reconozco también el inestimable apoyo de mis mentores —el Decano Sherman Mellinkoff, los doctores J. Donald Woodruff, Kenneth J. Ryan, J. George Moore y William J. Dignam— y extiendo mi gratitud a mis colegas los doctores Isaac Schiff y Beverly Mitchell, además de al Decano Emérito Philip Pizzo. Cada uno de estos médicos y académicos gentilmente brindó orientación y estímulo esenciales. Mi agradecimien- to especial a Laurie Lacob, Nicole Kidman y Keith Urban, Trisha Yearwood y Garth Brooks por su apoyo del Stanford Women’s Cancer Center, así como por la ayuda, el aliento y la amistad que esti- mularon este proyecto. Tras fungir como Chair of the Department of Obstetrics and Gynecology en la Stanford University School of Medicine durante 12 años, en 2017 me retiré del cargo para dedicarme a otras actividades académicas en la Stanford University y en la Stanford University School of Medicine. La poderosa generosidad de espíritu y el compromiso con las causas que apoyan a las mujeres y su salud guían el trabajo de mis colegas en Stanford y han sido una fuente de placer e inspiración para mí. La comuni- dad que rodea a la universidad comparte este compromiso para mejorar la salud y el bienestar de las mujeres, de modo que estoy agradecido, en nombre de las mujeres y sus familias, por todo su esfuerzo. Es mi deseo que esta especialidad tenga repercusiones positivas continuas sobre la salud de las muje- res en todo el mundo. Espero fervientemente que nuestro trabajo bene cie a todas las mujeres, que se re eje en la reducción del número de quienes padecen enfermedades del tracto reproductor femenino y la mama, además de con preservación de su capacidad de participar en sus familias y comunidades. Con ese objetivo en mente, este libro se ofrece al lector como un extraordinario recurso para ayudar y alentar a todos los que estudian la especialidad de ginecología.

Jonathan S. Berek

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C O N T E N I D O

Dedicatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v

Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

Prólogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiii

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv

Sección I Principios de la práctica

Capítulo 1: Evaluación inicial y comunicación Jonathan S. Berek Paula J. Adams Hillard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Capítulo 2: Principios del cuidado del paciente Susan L. Zweizig Joanna M. Cain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Capítulo 3: Calidad, seguridad y mejoría del desempeño John P. Keats Joseph C. Gambone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Capítulo 4: Investigación clínica Maureen G. Phipps Kristen A. Matteson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Capítulo 5: Anatomía y embriología Shannon L. Wallace Eric R. Sokol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Capítulo 6: Biología molecular y genética SAMPLE Oliver Dorigo Mana Baskovic Jonathan S. Berek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

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Contenido

Capítulo 7: Fisiología reproductiva

David L. Olive Steven F. Palter Juan Luis Giraldo Moreno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Sección II Tópicos de ginecología

Capítulo 8: Pubertad Debra A. Taubel Robert W. Rebar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Capítulo 9: Ginecología pediátrica y adolescente Paula J. Adams Hillard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Capítulo 10: Ginecología adulta: años reproductivos Michelle Solone Paula J. Adams Hillard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Capítulo 11: Fibromas uterinos William H. Parker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Capítulo 12: Dolor pélvico y dismenorrea Andrea J. Rapkin Emily Lee Leena Nathan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Capítulo 13: Endometriosis Arne Vanhie Thomas M. D’Hooghe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Capítulo 14: Plani cación familiar Wing Kay Fok Paul D. Blumenthal Phillip G. Stubble eld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 SAMPLE

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Contenido

Capítulo 15: Infecciones genitourinarias y enfermedades de transmisión sexual Oluwatosin Goje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Capítulo 16: Enfermedad intraepitelial de cuello uterino, vagina y vulva Francisco Garcia Kenneth D. Hatch Jonathan S. Berek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

Capítulo 17: Sexualidad y disfunción sexual Rosemary Basson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

Capítulo 18: Menopausia Jan L. Shifren Isaac Schiff. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 Capítulo 19: Enfermedad mamaria benigna JoAnna L. Hunter-Squires Carlie K. Thompson Armando E. Giuliano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445

Capítulo 20: Violencia contra la mujer y abuso sexual Paula J. Adams Hillard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

Capítulo 21: Detección y atención sanitaria preventiva Wing Kay Fok Paula J. Adams Hillard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 Sección III Atención médica primaria SAMPLE Capítulo 22: Atención primaria Sharon T. Phelan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484

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Colaboradores ntenido

Capítulo 23: Problemas psiquiátricos comunes Angela Devi Shrestha Nada Logan Stotland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

Capítulo 24: Enfoques de salud complementarios e integradores Tracy W. Gaudet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526

Sección IV Ginecología operatoria

Capítulo 25: Evaluación preoperatoria y manejo posoperatorio Daniel L. Clarke-Pearson Stephanie A. Sullivan Stuart R. Pierce Lindsay M. West . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 Capítulo 26: Endoscopia ginecológica Malcolm G. Munro William H. Parker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595 Capítulo 27: Histerectomía Tommaso Falcone Beri Ridgeway . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653 Capítulo 28: Robótica Megan N. Wasson Javier F. Magrina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678 Capítulo 29: Vías urinarias Vatché A. Minassian Iwona Gabriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700

Capítulo 30: Prolapso de órgano pélvico Alicia V. Ballard Isuzu Meyer SAMPLE Robert Edward Varner Jonathan L. Gleason Holly E. Richter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 Sección V Uroginecología

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Colaboradores C ntenido

Capítulo 31: Disfunción anorrectal May S. Sanaee Robert E. Gutman Geoffrey W. Cundiff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 Capítulo 32: Pérdida del embarazo en etapas tempranas y embarazo ectópico Amy J. Voedisch Erica P. Cahill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814 Capítulo 33: Pérdida recurrente del embarazo Lora K. Shahine Ruth B. Lathi Danny J. Schust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835 Capítulo 34: Amenorrea Valerie L. Baker Stephanie A. Beall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866 Capítulo 35: Alteraciones endocrinas Kurt R. Peterson Megan Link C. Matthew Peterson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889 Capítulo 36: Infertilidad Mira Aubuchon Mylene W. M. Yao Dennis T. Fujii Richard O. Burney Danny J. Schust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942 Capítulo 37: Cáncer uterino Sean C. Dowdy Gretchen E. Glaser John R. Lurain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002

Sección VI Problemas en etapas tempranas del embarazo

Sección VII Endocrinología

reproductiva e infertilidad

Sección VIII Oncología ginecológica SAMPLE

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Colaboradores ntenido

Capítulo 38: Cáncer cervicouterino y vaginal David M. Anderson Joseph Lee John C. Elkas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038

Capítulo 39: Cáncer del ovario, de las trompas de Falopio y del peritoneo

Jonathan S. Berek Diana P. English Teri A. Longacre Michael Friedlander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077

Capítulo 40: Cáncer vulvar Christine H. Holschneider Jonathan S. Berek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1143

Capítulo 41: Enfermedad trofoblástica gestacional

Ross S. Berkowitz Neil S. Horowitz Donald P. Goldstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1170

Capítulo 42: Cáncer de mama Carlie K. Thompson JoAnna L. Hunter-Squires Armando E. Giuliano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1186

Índice alfabético de materias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1203 SAMPLE

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C A P Í T U L O

Violencia contra la mujer y abuso sexual

Paula J. Adams Hillard

Terminología Abuso sexual infantil Tráfico humano Mutilación genital femenina Acoso sexual y conductas inadecuadas

Coerción reproductiva y sexual Violencia de pareja íntima Abuso sexual y violación Violación Consecuencias médicas del abuso sexual

Consecuencias del abuso sexual sobre la salud mental Exploración Abuso de personas de edad avanzada

P U N T O S C L AV E

1 La violencia contra la mujer —en particular las de pareja íntima y la sexual— se ha caracterizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un gran problema de salud pública y una violación a los derechos humanos de la mujer. Las estimaciones globales por la OMS indican que cerca de 35% de las mujeres alrededor del mundo ha experi- mentado violencia de pareja íntima o de alguien que no es su pareja, violencia física o sexual en algún momento de su vida. 2 El abuso sexual infantil tiene un efecto profundo y potencial- mente vitalicio en los supervivientes. Aunque la mayor parte de los casos de abuso sexual infantil no se informan por los afectados o su familia, se estima que por lo menos 20% de las mujeres adultas fueron abusadas sexualmente cuando eran niñas. 3 Con frecuencia, las mujeres abusadas sexualmente cuando niñas o como adultas experimentan secuelas, entre ellas depresión, ansiedad, dolor pélvico crónico, dispareunia y vaginismo. Estos síntomas pueden no reconocerlos ni el médico ni la paciente.

4 Todas las mujeres deben someterse a detección para el antecedente de abuso o asalto sexual y violencia de pareja íntima (VPI). 5 Casi una de cada cuatro mujeres adultas y alrededor de uno de cada siete hombres en los Estados Unidos informa haber experimentado violencia física grave por una pareja íntima en algún momento de su vida. 6 Los términos superviviente al abuso sexual y superviviente al abuso se prefieren en lugar de víctima .

TERMINOLOGÍA La violencia contra la mujer incluye diversos actos de los cua- les tanto las niñas como las mujeres pueden ser objeto en algún momento de su vida. La violencia contra la mujer —en particu- lar las de pareja íntima y la sexual— se ha caracterizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un problema de salud pública importante y una violación a los derechos huma- nos de la mujer. Las estimaciones globales por la OMS indican que cerca de 35% de las mujeres alrededor del mundo han expe- rimentado violencia por la pareja íntima, por alguien que no es su pareja, violencia física o sexual o violencia sexual por alguien que no es su pareja en algún momento de su vida (1). Gran parte de la violencia que experimentan las mujeres la perpetra la pareja íntima y, de manera global, hasta 38% de los asesinatos de muje- res los comete una pareja íntima masculina (1). En este capítulo se 1 7 En el National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS) de los Centers for Disease Control (CDC) de los Estados Unidos se encontró que casi 18% de las mujeres han sido agredidas sexualmente en algún momento de su vida. La prevalencia vitalicia de violación por una pareja íntima fue 8.8% para mujeres, de las cuales 0.8% informó haber sido atacada por la pareja íntima en el último año. Entre las víctimas femeninas de violación completada, 78.7% fueron violadas por primera vez antes de los 25 años y 40.4% antes de los 18 años. SAMPLE tratan los tópicos de abuso sexual infantil, trá co humano, muti- lación genital femenina (MGF), acoso sexual, coerción reproduc- tiva, violencia de pareja íntima (IPV), abuso sexual y violación, y abuso de personas de edad avanzada. El término atención informada para el trauma se ha utilizado para referirse a los servicios médicos (así como los servicios sociales, de educación y cuidados en otras instalaciones) que reconocen y toman en consideración el impacto diverso y potencialmente profundo que pueden tener los eventos traumáticos previos sobre la salud física y mental (2). ABUSO SEXUAL INFANTIL Durante la infancia, la presencia de experiencias infantiles adversas (EIA), experimentadas como evento único o durante algún tiempo —de nidas en un estudio fundamental de 1998 como que incluyen el abuso emocional, el abuso físico, el abuso

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Sección II • Tópicos de ginecología

sexual, negligencia emocional, negligencia física, tratamiento violento por la madre, abuso de sustancias en el hogar, enfer- medad mental en el hogar, separación parental o divorcio o encarcelamiento de un miembro de la familia— es habitual para los niños de todas las razas, clases económicas y regiones geográ cas, aunque aquellos que viven en la pobreza tienen una prevalencia mucho mayor de ACE (3). La experiencia de estos ACE puede tornarse tóxica cuando hay una “activación fuerte, fre- cuente o prolongada del sistema de respuesta corporal al estrés en ausencia de una relación adulta de apoyo” (3,4). Numerosas con- diciones de salud en adultos, como la obesidad, la cardiopatía, el alcoholismo y otro tipo de abuso de drogas tienen un vínculo directo con ACE. Además, generan un riesgo incrementado de inicio temprano de la actividad sexual y embarazo adolescente. El abuso sexual infantil tiene un efecto profundo y poten- cialmente vitalicio sobre el superviviente. Aunque gran parte de los casos de abuso sexual infantil no se informa por los afec- tados o su familia, se estima que por lo menos 20% de las muje- res adultas fueron abusadas sexualmente cuando niñas (5). El abuso sexual infantil se de ne como cualquier actividad sexual con un niño en la cual el consentimiento no se proporciona o no puede proporcionarse e incluye el contacto sexual forzoso y actividades sin contacto (6). Con frecuencia, los niños más peque- ños están más expuestos a las caricias genitales y al abuso sin con- tacto (exhibicionismo, observación forzada de la masturbación o posar para pornografía infantil), y los niños mayores de 10 años tie- nen mayor probabilidad de ser forzados a tener coito o sexo oral (7). A medida que los niños crecen es más probable que experimen- ten abuso sexual fuera del hogar y de ser víctimas de extraños. Como adolescentes, las mujeres supervivientes de abuso sexual infantil están en riesgo de embarazo no planeado a temprana edad, enfermedades de transmisión sexual (ETS), prostitución, abuso sexual ulterior (revictimización), conducta antisocial, escapar del hogar, mentir, robar, tener trastornos alimenticios y obesidad, así como múltiples síntomas somáticos (8). Estas mujeres tienen mayor probabilidad de presentar comportamientos riesgosos para la salud, como tabaquismo, abuso de sustancias y actividad sexual a temprana edad con múltiples parejas (9). Pueden tener menor probabilidad de utilizar la anticoncepción (10). Mientras que la prevalencia informada de abuso sexual infan- til depende de de niciones variables y se basa usualmente en el informe retrospectivo adulto, un estudio en una población grande indicó que 10% de quienes respondieron informaron experimentar abuso sexual infantil con contacto antes de los 18 años y casi ¾ partes de la muestra que informó abuso era de sexo femenino (11). Un metanálisis de estudios sobre prevalencia global informó una prevalencia de abuso sexual infantil con y sin contacto de 19.7% en mujeres (12,13). El antecedente de abuso sexual infantil incre- menta el riesgo de desarrollar trastorno por estrés postraumá- tico (TEPT), trastorno de ansiedad, depresión, distorsión de la autopercepción que incluye autoculpa y hospitalización por enfermedad mental (13). Los supervivientes adultos de abuso sexual infantil tienen mayor probabilidad de ser víctimas de IPV y abuso sexual . Los padecimientos encontrados con mayor frecuencia por el ginecoobstetra incluyen dolor pélvico crónico, trastornos de la alimentación, efectos sexuales (entre ellos alteracio- nes del deseo, la excitación y el orgasmo), dispareunia, vaginismo, embarazo no planeado y prostitución, los cuales se relacionan con el antecedente de abuso sexual (6). Es común que las mujeres abu- sadas sexualmente cuando niñas o acosadas sexualmente como adultas presenten secuelas, que incluyen, depresión, ansiedad,

dolor pélvico crónico, dispareunia y vaginismo. Estos síntomas pueden no reconocerlos ni el médico ni la paciente. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda ampliamente que todas las mujeres se sometan a tamizaje para antecedentes de abuso sexual (6). Las recomendaciones incluyen incorporar de manera rutina- ria dicho tamizaje, mencionar que la experiencia del tamizaje es común, permitir el control de la paciente sobre su decla- ración/revelación, preguntar si esta historia ya se ha revelado y si ha contado con atención previa, escuchar con atención y considerar la posposición de las valoraciones sensibles (6). Con frecuencia, las supervivientes evitan la exploración pélvica y es menos probable que se sometan a pruebas de Papanicolaou (Pap) debido a la relación entre exploración vaginal y dolor (14). Pueden no ser capaces de tolerar la exploración pélvica y evitan buscar atención ginecológica rutinaria debido a que estas exploraciones suelen recordarles el abuso sexual que experimentaron de niñas; llegan a presentar disociación y reexperimentación durante tra- bajo de parto y expulsivo (6,15). Aunque los datos respecto a los desenlaces adversos del embarazo para mujeres con antecedentes de abuso sexual infantil son inconsistentes, el embarazo puede ser especialmente difícil y el dolor de la labor de parto y el parto puede detonar recuerdos del abuso (6,15). Los ginecoobstetras pueden asistir a las supervivientes de abuso sexual al validar sus sentimientos y preocupaciones, ade- más de brindarles el control sobre su exploración. Es impor- tante pedir permiso a la paciente para realizar la exploración, brindarle la oportunidad de contar con un conocido en la sala con ella y hacerle saber que tiene el derecho de detener la explo- ración en cualquier momento (6). Las técnicas para incremen- tar la comodidad de la paciente incluyen hablarle a través de cada paso de la exploración, mantener contacto visual, permitir que ella controle la velocidad o guíe la exploración (6). Las supervivientes pueden ser incapaces de con ar o establecer una buena relación con adultos. Algunas mujeres se culpan a sí mismas por el abuso y creen que no tienen el derecho a la asistencia de otros. Por ello, se arriesgan a continuar o entablar relaciones abusivas. Las super- vivientes al abuso sexual infantil con frecuencia desarrollan sentimientos de impotencia y desamparo, y pueden presentar depresión crónica. Presentan una elevada incidencia de conduc- tas autodestructivas, incluido el suicidio y el autodaño deliberado, como cortarse o quemarse a sí mismas (14,16). Los síntomas más extremos de salud mental en la superviviente al abuso se relacionan con el inicio del abuso a una edad más temprana, abuso frecuente durante un periodo prolongado, el uso de la fuerza o abuso por un padre u otro individuo de con anza. Las supervivientes están en riesgo de ser víctimas de nuevo en etapas ulteriores de la vida (17). De las mujeres que informan haber sufrido abuso cuando niñas, 50% repite la experiencia como adultas. Las mujeres sexualmente abusadas cuando niñas portan los efectos del abuso a la adultez. Como adultas, tienen el mismo grado de síntomas físicos y estrés psicológico que las mujeres que no informan abuso sexual infantil, pero que están experimentando abuso sexual o físico (18). Las mujeres abusadas sexualmente cuando niñas o aco- sadas sexualmente como adultas con frecuencia presentan disfunción sexual y di cultad para tener relaciones íntimas y ser madres (19). Las inquietudes sexuales crónicas pueden incorporar el temor a las relaciones íntimas, la ausencia de dis- frute sexual, di cultad con el deseo y la excitación, y la anor- gasmia. Comparadas con las mujeres sin abuso sexual, tienen mayor probabilidad de presentar depresión, intentos de suicidio,

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