Bereck y Novak. Ginecología

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Sección II • Tópicos de ginecología

todas las formas de cirugía genital médicamente innecesaria y apoyan el desarrollo y la acumulación de evidencia relacionada con la eliminación del FGC y la atención a aquellas que lo han experimentado. ACOSO SEXUAL Y CONDUCTAS INADECUADAS El acoso sexual es un comportamiento desagradable de natu- raleza sexual que incluye ofertas sexuales, solicitud de favo- res sexuales, intimidación o coerción de naturaleza sexual que puede estar relacionada con una situación de empleo, utili- zarse como base para decisiones laborales, interferir de modo irracional con el desempeño laboral o crear un entorno laboral intimidante, hostil u ofensivo (37). Los comportamientos com- prendidos en la categoría de acoso sexual varían desde mira- das y gestos sexuales no solicitados, provocaciones o chistes sexuales no solicitados, comentarios sexuales, tacto no solici- tado y presión para obtener favores sexuales, hasta intento o consumación de la violación o el abuso sexual. Según lo de ne la Equal Employment Opportunity Commission (EEOC) de los Esta- dos Unidos, el acoso sexual es ilegal y constituye una violación del Acta de Derechos Civiles de 1964. En el sitio de trabajo, el acoso sexual se considera ilegal cuando crea un ambiente laboral hostil u ofensivo, o afecta una decisión de empleo. El concepto de acoso sexual se basa en la cultura, pero en esta comprensión moderna, data de la década de 1970. Durante la segunda década del siglo XXI, el movimiento “#metoo” se ha esparcido de manera viral como un “hashtag” uti- lizado en redes sociales para concientizar sobre la gran prevalencia de acoso y abuso sexuales. Obtuvo relevancia después de múltiples alegatos de conductas sexuales inadecuadas contra un prominente productor de Hollywood. Dichas conductas en organizaciones e instituciones establecidas como la iglesia, la industria nanciera, la política y el gobierno, deportes profesionales y Juegos Olímpi- cos, la industria de la música, el ejército y el campo médico se han citado como entornos donde se tolera o ignora el acoso sexual (38). El movimiento ha resaltado la prevalencia de violencia sexual que con frecuencia queda impune. A nivel internacional ha dado paso a discusiones sobre normas culturales y diferencias entre las per- cepciones de hombres y mujeres sobre conductas similares. Mien- tras el movimiento “#metoo” se enfocó inicialmente en adultos, el abuso sexual es común entre niños y adolescentes. Una encuesta en línea de casi 6 000 usuarios de Internet de 13 a 18 años en los Estados Unidos encontró que el acoso sexual se informó por 23 a 82% de los jóvenes y que las tasas más elevadas se encontraron en lesbianas/niñas queer (72%), niñas bisexuales (66%), y gays/niños queer (66%) (39). Cuando se examinó por identidad de género, los jóvenes transgénero reportaron las mayores tasas de acoso sexual (81%) (39). El acoso en persona fue más común que el acoso en línea en este estudio. Además de un mayor riesgo de acoso entre individuos- minorías sexuales y de género, hubo un riesgo incrementado de abuso sexual.

con frecuencia denominados tipo IV, como la punción, perfora- ción, incisión, raspado o cauterización de los genitales femeni- nos. La desin bulación o des bulación se re ere a la práctica de abrir por medios quirúrgicos la vagina sellada de una mujer in bulada, lo cual es necesario para permitir el coito o facilitar el parto. Aunque alrededor de 85% de FGC es tipo I y II y 15% es tipo III, la migración reciente y reasentamiento de refugiados de países donde predomina el tipo III, como Somalia, ha provocado que haya muchas más mujeres con FGC tipo III en Norteamérica y Europa. Las complicaciones inmediatas de la FGM son dolor intenso, hemorragia, tumefacción genital, ebre e infecciones, que incluyen tétanos, sepsis, trastornos urinarios, cicatrización de ciente de la herida, lesión del tejido genital circundante, cho- que o incluso la muerte. Entre las complicaciones a largo plazo están micción dolorosa, infecciones de vías urinarias, retención urinaria, infección vaginal, menstruación dolorosa, formación de escaras y queloides, dispareunia, riesgo aumentado de parto pre- maturo o hemorragia al parto, necesidad de cirugías ulteriores y problemas psicológicos, entre ellos depresión, ansiedad, PTSD o baja autoestima (33). Se carece de datos exactos sobre el desenlace psicosexual. Los tabúes respecto a comentar el desagrado sexual o dolor por FGC aún limitan la recolección de datos. A pesar de esto, se cuenta con evidencia de que el FGC quizá no destruya por completo la función sexual y evite el placer en todas las mujeres (34). Invaria- blemente, el FGC daña muchas de las redes neurales relaciona- das con el área vulvar y perineal, y puede alterar la sensibilidad genital. Se piensa que la neuroplasticidad dentro del cerebro y la médula espinal explica el hecho de que algunas de las mujeres tiene una respuesta sexual, en ocasiones a la estimulación genital y otras a la estimulación de las mamas u otras áreas del cuerpo. Los resultados de estudios sobre dispareunia son contradicto- rios; algunos indican que solo es temporal después del primer coito durante el periodo inicial del matrimonio y luego de la rein bula- ción (35). Algunos estudios notaron un incremento de la prevalen- cia de dismenorrea, sequedad vaginal, ausencia de deseo sexual, di cultad para lograr el orgasmo y un aumento de la dispareunia en comparación con mujeres no circuncidadas. La cirugía se recomienda para las mujeres con complica- ciones por FGC tipo III como dismenorrea, un parto vaginal deseado que no sería posible sin cirugía, apareunia, dispareu- nia o di cultad para la micción. Los ginecoobstetras generales deben estar familiarizados con los tipos de FGM y sus complica- ciones, además de comprender los tratamientos quirúrgicos para la resección de quistes, la revisión de las cicatrices introitales y uretrales, la reparación de fístulas, los procedimientos para corre- gir la estenosis vaginal y la des bulación. Puede ser útil referir a la paciente a un médico con habilidad especial en cirugía reconstruc- tiva o uno que ejerza en un área donde el FGC sea prevalente. La técnica quirúrgica de la des bulación se ha detallado y resumido en otro texto (36). Para las personas que atienden a mujeres sometidas a FGC parece ser que la cultura tiene un papel muy importante en su salud sexual. Es imperativo comprender las necesidades especí cas de cada mujer con FGC para ayudarla. La atención debe adminis- trarse sin críticas, que motive la con anza y genere una discusión abierta. La paciente necesita entender el signi cado cultural propio del FGC y con frecuencia es necesario un asesor para comprender por completo la situación. La ACOG, la OMS, la AAP, el American Medical Asso- ciation (AMA), la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) y numerosas organizaciones se oponen a

COERCIÓN REPRODUCTIVA Y SEXUAL La coerción reproductiva y sexual consiste en comportamien- tos que pretenden promover el embarazo y mantener el poder o control sobre las preferencias reproductivas de una mujer. SAMPLE