Bereck y Novak. Ginecología

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Sección II • Tópicos de ginecología

sexual, negligencia emocional, negligencia física, tratamiento violento por la madre, abuso de sustancias en el hogar, enfer- medad mental en el hogar, separación parental o divorcio o encarcelamiento de un miembro de la familia— es habitual para los niños de todas las razas, clases económicas y regiones geográ cas, aunque aquellos que viven en la pobreza tienen una prevalencia mucho mayor de ACE (3). La experiencia de estos ACE puede tornarse tóxica cuando hay una “activación fuerte, fre- cuente o prolongada del sistema de respuesta corporal al estrés en ausencia de una relación adulta de apoyo” (3,4). Numerosas con- diciones de salud en adultos, como la obesidad, la cardiopatía, el alcoholismo y otro tipo de abuso de drogas tienen un vínculo directo con ACE. Además, generan un riesgo incrementado de inicio temprano de la actividad sexual y embarazo adolescente. El abuso sexual infantil tiene un efecto profundo y poten- cialmente vitalicio sobre el superviviente. Aunque gran parte de los casos de abuso sexual infantil no se informa por los afec- tados o su familia, se estima que por lo menos 20% de las muje- res adultas fueron abusadas sexualmente cuando niñas (5). El abuso sexual infantil se de ne como cualquier actividad sexual con un niño en la cual el consentimiento no se proporciona o no puede proporcionarse e incluye el contacto sexual forzoso y actividades sin contacto (6). Con frecuencia, los niños más peque- ños están más expuestos a las caricias genitales y al abuso sin con- tacto (exhibicionismo, observación forzada de la masturbación o posar para pornografía infantil), y los niños mayores de 10 años tie- nen mayor probabilidad de ser forzados a tener coito o sexo oral (7). A medida que los niños crecen es más probable que experimen- ten abuso sexual fuera del hogar y de ser víctimas de extraños. Como adolescentes, las mujeres supervivientes de abuso sexual infantil están en riesgo de embarazo no planeado a temprana edad, enfermedades de transmisión sexual (ETS), prostitución, abuso sexual ulterior (revictimización), conducta antisocial, escapar del hogar, mentir, robar, tener trastornos alimenticios y obesidad, así como múltiples síntomas somáticos (8). Estas mujeres tienen mayor probabilidad de presentar comportamientos riesgosos para la salud, como tabaquismo, abuso de sustancias y actividad sexual a temprana edad con múltiples parejas (9). Pueden tener menor probabilidad de utilizar la anticoncepción (10). Mientras que la prevalencia informada de abuso sexual infan- til depende de de niciones variables y se basa usualmente en el informe retrospectivo adulto, un estudio en una población grande indicó que 10% de quienes respondieron informaron experimentar abuso sexual infantil con contacto antes de los 18 años y casi ¾ partes de la muestra que informó abuso era de sexo femenino (11). Un metanálisis de estudios sobre prevalencia global informó una prevalencia de abuso sexual infantil con y sin contacto de 19.7% en mujeres (12,13). El antecedente de abuso sexual infantil incre- menta el riesgo de desarrollar trastorno por estrés postraumá- tico (TEPT), trastorno de ansiedad, depresión, distorsión de la autopercepción que incluye autoculpa y hospitalización por enfermedad mental (13). Los supervivientes adultos de abuso sexual infantil tienen mayor probabilidad de ser víctimas de IPV y abuso sexual . Los padecimientos encontrados con mayor frecuencia por el ginecoobstetra incluyen dolor pélvico crónico, trastornos de la alimentación, efectos sexuales (entre ellos alteracio- nes del deseo, la excitación y el orgasmo), dispareunia, vaginismo, embarazo no planeado y prostitución, los cuales se relacionan con el antecedente de abuso sexual (6). Es común que las mujeres abu- sadas sexualmente cuando niñas o acosadas sexualmente como adultas presenten secuelas, que incluyen, depresión, ansiedad,

dolor pélvico crónico, dispareunia y vaginismo. Estos síntomas pueden no reconocerlos ni el médico ni la paciente. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda ampliamente que todas las mujeres se sometan a tamizaje para antecedentes de abuso sexual (6). Las recomendaciones incluyen incorporar de manera rutina- ria dicho tamizaje, mencionar que la experiencia del tamizaje es común, permitir el control de la paciente sobre su decla- ración/revelación, preguntar si esta historia ya se ha revelado y si ha contado con atención previa, escuchar con atención y considerar la posposición de las valoraciones sensibles (6). Con frecuencia, las supervivientes evitan la exploración pélvica y es menos probable que se sometan a pruebas de Papanicolaou (Pap) debido a la relación entre exploración vaginal y dolor (14). Pueden no ser capaces de tolerar la exploración pélvica y evitan buscar atención ginecológica rutinaria debido a que estas exploraciones suelen recordarles el abuso sexual que experimentaron de niñas; llegan a presentar disociación y reexperimentación durante tra- bajo de parto y expulsivo (6,15). Aunque los datos respecto a los desenlaces adversos del embarazo para mujeres con antecedentes de abuso sexual infantil son inconsistentes, el embarazo puede ser especialmente difícil y el dolor de la labor de parto y el parto puede detonar recuerdos del abuso (6,15). Los ginecoobstetras pueden asistir a las supervivientes de abuso sexual al validar sus sentimientos y preocupaciones, ade- más de brindarles el control sobre su exploración. Es impor- tante pedir permiso a la paciente para realizar la exploración, brindarle la oportunidad de contar con un conocido en la sala con ella y hacerle saber que tiene el derecho de detener la explo- ración en cualquier momento (6). Las técnicas para incremen- tar la comodidad de la paciente incluyen hablarle a través de cada paso de la exploración, mantener contacto visual, permitir que ella controle la velocidad o guíe la exploración (6). Las supervivientes pueden ser incapaces de con ar o establecer una buena relación con adultos. Algunas mujeres se culpan a sí mismas por el abuso y creen que no tienen el derecho a la asistencia de otros. Por ello, se arriesgan a continuar o entablar relaciones abusivas. Las super- vivientes al abuso sexual infantil con frecuencia desarrollan sentimientos de impotencia y desamparo, y pueden presentar depresión crónica. Presentan una elevada incidencia de conduc- tas autodestructivas, incluido el suicidio y el autodaño deliberado, como cortarse o quemarse a sí mismas (14,16). Los síntomas más extremos de salud mental en la superviviente al abuso se relacionan con el inicio del abuso a una edad más temprana, abuso frecuente durante un periodo prolongado, el uso de la fuerza o abuso por un padre u otro individuo de con anza. Las supervivientes están en riesgo de ser víctimas de nuevo en etapas ulteriores de la vida (17). De las mujeres que informan haber sufrido abuso cuando niñas, 50% repite la experiencia como adultas. Las mujeres sexualmente abusadas cuando niñas portan los efectos del abuso a la adultez. Como adultas, tienen el mismo grado de síntomas físicos y estrés psicológico que las mujeres que no informan abuso sexual infantil, pero que están experimentando abuso sexual o físico (18). Las mujeres abusadas sexualmente cuando niñas o aco- sadas sexualmente como adultas con frecuencia presentan disfunción sexual y di cultad para tener relaciones íntimas y ser madres (19). Las inquietudes sexuales crónicas pueden incorporar el temor a las relaciones íntimas, la ausencia de dis- frute sexual, di cultad con el deseo y la excitación, y la anor- gasmia. Comparadas con las mujeres sin abuso sexual, tienen mayor probabilidad de presentar depresión, intentos de suicidio,

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