Beckmann y Ling. Obstetricia y ginecología

Incluye en línea contenidoadicional SAMPLE

American College of Obstetricians and Gynecologists Con AUTORES PRINCIPALES Robert Casanova, MD, MHPE, FACOG

AUTORES ORIGINALES Charles R. B. Beckmann, MD, MHPE, FACOG Former Professor of Obstetrics and Gynecology, Thomas Jefferson University College of Medicine, Former Director, Offices of Ambulatory Care and of OB-​GYN Academic Affairs, Department of Obstetrics and Gynecology, Albert Einstein Medical Center, Philadelphia, Pennsylvania Frank W. Ling, MD, FACOG Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Vanderbilt University School of Medicine and Meharry Medical College, Nashville, Tennessee; Partner, Women’s Health Specialists, PLLC, Germantown, Tennessee William N.P. Herbert, MD, FACOG Former William Norman Thornton Professor and Chair, Professor Emeritus, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Virginia, Charlottesville, Virginia Douglas W. Laube, MD, MEd, FACOG Professor and former Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin; Past President (2006-2007), American College of Obstetricians and Gynecologists Roger P. Smith, MD, FACOG

Adjunct Professor, Department of Medical Education, Assistant Dean for Clinical Sciences Curriculum, Assistant Vice Dean Medical Education Covenant Branch Campus, Texas Tech University Health Sciences Center, Lubbock, Texas Alice Chuang, MD, MEd, FACOG Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Clerkship Director, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina Alice R. Goepfert, MD, FACOG Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Associate Dean for Graduate Medical Education and Designated Institutional Official, University of Alabama School of Medicine, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama Nancy A. Hueppchen, MD, MSc, FACOG Associate Professor, Department of Gynecology and Obstetrics, Associate Dean for Undergraduate Medical Education, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland Patrice M. Weiss, MD, FACOG Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Virginia Tech Carilion School of Medicine, Executive Vice President and Chief Medical Officer, Carilion Clinic, Roanoke, Virginia

The Robert A. Munsick Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology, Director, Medical Student Education, Director, Division of General Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetrics and Gynecology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica y traducción: Dra. Diana Jiménez González

Especialista en Ginecología y Obstetricia, Subespecialista en Medicina Materno Fetal, Hospital Médica Sur Lomas Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Stephanie Manzo Kindlick Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre • Aarón León • Ernesto Aguirre Adecuación de portada: Jesús Mendoza Impresión : C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad

intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer Health ISBN edición en español: 978-84-17370-92-3 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 351 West Camden Street Baltimore, MD 21201 ISBN edición original: 978-1-4963-5309-2 SAMPLE Depósito legal: M-31934-2018 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Beckmann and Ling’s Obstetrics and Gynecology, Eighth edition, de Robert Casanova, publicada por Wolters Kluwer Health Copyright © 2019 Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-6761-7

Los nuevos autores principales deseamos dedicar la 8.ª edición a los autores originales, quienes abrieron el camino con las primeras seis ediciones y nos invitaron a colaborar en la séptima. Esperamos continuar la larga tradición con esta edición. Además, nos gustaría dedicar esta edición a los estudiantes de medicina que nos han inspirado y a las mujeres que, como pacientes, nos han confiado su cuidado. Por último, que- remos agradecer a nuestros familiares, quienes nos han apoyado a lo largo de esta reescritura y edición.

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Acerca de los autores

vii SAMPLE Los Dres. Beckmann y Ling se embarcaron en el proyecto que se convertiría en este libro de texto como respuesta a la sabiduría convencional del día en que los estudiantes de medicina deberían “conocer a Williams”. Decidieron que esto no era razonable y optaron por escribir un libro de texto “básico” basado en los objetivos de aprendizaje de la APGO. La regla era simple: abordar los objetivos por completo, pero solo con la información esencial, no todo lo que el autor sabe (es decir, la tarea era decidir qué NO incluir, una tarea mucho más difícil que escribir todo lo que sabes). También observaron mucho de texto “aquí en ... nosotros ...”, también inútil, y acordaron no hacerlo. Además, señalaron que muchas de las figuras y algu- nas tablas realmente no agregaban nada, de ahí la regla de que una figura o tabla debe poder “estar sola” y enseñar. Si no podía pasar esa prueba, no era digna del libro. Las primeras dos ediciones fueron bien recibidas, pero solamente fue cuando agregaron información que se sabía que a los estudiantes se les estaba preguntando en rondas (a pesar de las dos primeras reglas) que el libro ganó su popularidad actual. Así, desde las primeras reuniones de planificación para la primera edición de Obstetricia y ginecología , los autores se han centrado en las necesidades de los usuarios principales, los estudiantes de medicina, que rotan en esta especialidad. Tener la educación médica como objetivo principal de sus respectivas carreras académicas ha hecho que este equipo de autores tenga una posición única para crear una herramienta eficaz de aprendizaje. En esta 8. a edición, la “segunda generación” de un destacado médico ginecoobstetra: los educadores asumieron el cargo de autores principales de cada capítulo. Ellos también han dedicado sus carreras a mejorar la calidad de la salud de la mujer a través de la educación médica. Como evidencia de su participación colectiva y su éxito en la educación en obstetricia y ginecología, el equipo de autores cuenta con los siguientes logros actuales y pasados: University Educational and Administrative Appointments Department Chair 4 Department Vice-​Chairs 5 Fellowship Directors 1 Residency Directors 8 Student Clerkship Directors 11 Assistant/​Associate Deans 7 Department Director of Undergraduate Medical Education 2 President Academy of Educators 1 Designated Institution Official 1 Chief Medical Officer 1 National Organizations American College of Obstetricians and Gynecologists (College) President 1 Committee Chair 3 District Chair 1 SASGOG Board 1 Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO) President 3 Council Member 7 Undergraduate Medical Education Committee Chair 2 Undergraduate Medical Education Committee Member 7 Academic Scholars and Leaders, Scholar 4 Academic Scholars and Leaders, Faculty 2 Academic Scholars and Leaders, Advisors 6

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Acerca de los autores

American Board of Obstetrics and Gynecology (ABOG) President

1 1 8 1 1 1 3 4 3 2

Vice President Board Examiner

Chairman of the Board

Council on Resident Education in Obstetrics and Gynecology (CREOG) Chairman

Vice Chair

Education Committee Chair

Council Member Program Chair InTraining Exam

Other National Educational Activities and Honor National Test Committee Member

5 4

National Test Committee Reviewer

Peer-​Reviewed Educational Research Publications

214

Medical Student Teaching Award Resident Teaching Award Resident Review Committee Member

57 12

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District IV Mentor Award 2 Los autores están comprometidos no sólo a incluir la información más reciente basada en la evidencia, sino a presentarla de una manera que cumpla con las necesidades del estudiante adulto en constante evolución. Esta 8.ª edición de Beckman y Ling Obstetricia y ginecología es el último paso de nuestro viaje colectivo en el campo de la educación para la salud de la mujer. SAMPLE

Prólogo

Bienvenido a uno de los libros más innovadores y útiles en obstetricia y ginecología. Los capítulos están organizados de acuerdo con la 10.ª edición de los Medical Student Education Objectives publicados por la Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO). De hecho, cada capítulo de la 8.ª edición de Obstetricia y ginecología empieza con el principal tema educativo de la APGO, los objetivos para el aprendizaje y un caso clínico para establecer contexto. El cuerpo del texto le dará la información necesa- ria para alcanzarlos. Los objetivos educativos de la APGO fueron creados por el Undergraduate Medical Education Committee de la APGO, integrado por educadores médicos renombrados, directores de pasan- tías y de programas a lo largo de Estados Unidos y Canadá. Estos objetivos se revisan regularmente para asegurar su vigencia y relevancia al desarrollar un currículo para la práctica de obstetricia y ginecología. Los estudiantes que cursen su primera, o incluso electiva, experiencia en la rotación de ginecología perci- birán estos objetivos como una guía para el aprendizaje y el dominio de los conceptos necesarios para tener éxito en su pasantía. Gracias a esta organización, el libro es fácil de leer y muy completo, ya que da toda la información necesaria para dominar los objetivos de aprendizaje. La APGO es una organización dedicada a apoyar y proporcionar los recursos óptimos a los educadores que inspiran, instruyen, desarrollan y capacitan a los profesionales sanitarios para la salud de la mujer del mañana. APGO ha proporcionado con orgullo 55 años de servicio a estudiantes y profesores. Los recursos de la APGO están diseñados para ayudar a que los profesores y los estudiantes cumplan sus metas educa- tivas. En el sitio www.apgo.org, los estudiantes de medicina encontrarán una serie de módulos y recursos útiles para facilitar el aprendizaje de la obstetricia y la ginecología. El Undergraduate Web-Based Interactive Self-Evaluation (uWISE) de la APGO es una autoevaluación interactiva diseñada para ayudar a los estu- diantes a adquirir el conocimiento básico necesario en ginecología, sin importar la especialidad médica que elijan en el futuro. Este recurso de autoaprendizaje es una herramienta ampliamente utilizada para comprender los conceptos fundamentales en ginecología. La página de internet de la APGO tiene muchas otras herramientas útiles que, tanto el estudiante como el educador, pueden utilizar para su desarrollo. La mayoría de los programas de las escuelas de medicina proporcionan a los estudiantes el acceso gratuito a los completos y sólidos recursos de este sitio web. Nosotros en APGO le deseamos un recorrido agradable y exitoso en su experiencia de aprendizaje en obstetricia y ginecología. Maya M. Hammoud, M.D., M.B.A. Association of Professors of Gynecology and Obstetrics President-​Elect Donna Wachter Association of Professors of Gynecology and Obstetrics Executive Director

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Prefacio

El objetivo principal de este libro, que ha evolucionado desde sus inicios hace más de 20 años, es proporcionar conocimiento fundacional sobre obstetricia y ginecología que los estudiantes de medicina necesitan para completar con éxito una pasantía de obstetricia y ginecología, aprobar exámenes estandarizados nacionales en esta área de contenido y cuidar de manera com- petente a las mujeres en su práctica futura, independientemente de su especialidad. El campo de la medicina sigue cambiando, y nos hemos esforzado por garantizar que nuestro texto también lo haya hecho. Esperamos que los practicantes de todos los orí- genes y capacitación que cuidan a las mujeres encuentren este libro útil en su práctica y en sus esfuerzos educativos. Esta edi- ción promete satisfacer estos objetivos mejor que nunca. Desde su publicación en 1992, Obstetricia y ginecología ofrece capítulos extensamente revisados y examinados por los autores de forma grupal, en lugar de estar escritos por autores indivi- duales. Este esfuerzo de colaboración tiene el doble objetivo de cotejar la precisión del contenido y preservar la continuidad a lo largo del texto, manteniendo el enfoque en las necesidades del lector. Además, Obstetricia y ginecología se enorgullece de con- tinuar con su fructífera colaboración con el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), destacado grupo de profesionales que ofrecen atención a la salud de la mujer. Con más de 52 000 miembros, el ACOG mantiene los están- dares clínicos más altos en la atención a la mujer, al publicar directrices de práctica clínica, evaluaciones tecnológicas y opi- niones, que derivan de sus múltiples comités en una variedad de temas clínicos, éticos y tecnológicos. Al escribir cada capítulo se aplicaron estas directrices y opiniones rigurosamente, como los recursos basados en la evidencia. Enesta 8. a edición se hanconsideradovarias sugerencias hechas por los usuarios de las ediciones pasadas, para hacerla aún más fácil de utilizar. Las características principales son las siguientes: • Esta obra se ha reestructurado provechosamente y se ha dividido en seis secciones: ginecología y obstetricia general (I), obstetricia (II), trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo (III), ginecología (IV), endocrinología reproduc- tiva y esterilidad (V) y oncología ginecológica y leiomiomas uterinos (VI). • Para mejorar la organización y facilitar la lectura se han dise- ñado nuevos subtítulos que delimitan los temas y evitan los párrafos largos. Una ventaja adicional es que si alguien busca simplemente revisar un capítulo, puede hacer una búsquedamás rápidamediante los títulos, para localizar los puntos pertinentes. • Los casos que abren y cierran cada capítulo enfocan el mate- rial del contenido al contexto clínico para facilitar el apren- dizaje y la retención.

• El contenido está codificado por colores para cada sección con el fin de facilitar su exploración. El diseño es discreto y ele- gante para proporcionar un entorno apropiado para el texto. • El capítulo de problemas médicos habituales en el embarazo se ha separado en varios capítulos más pequeños y específi- cos para cada tema para aumentar su profundidad, así como para facilitar su asimilación. • El capítulo sobre ética comprende un aspecto fundamental en la atención para la salud de la mujer: la seguridad de la paciente. • El capítulo de intervenciones ginecológicas se ha actualizado para incluir las técnicas más modernas, como la cirugía de mínima invasión y la cirugía robótica. • Se han añadido varias ecografías nuevas sobre trastornos y anomalías habituales, como el útero bicorne y las anomalías de Müller. Siguiendo con las innovaciones presentadas en la 7.ª edición, otras características que ayudarán al estudiante de medicina a leer, estudiar y retener información importante incluyen las siguientes: • Los capítulos se correlacionan con la 10.ª edición de los Medical Student Educational Objectives publicados por la Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO). Los números y títulos de los temas educativos uti- lizados en este texto se usan con el permiso de la APGO. El empleo de estos objetivos ha sido muy valioso tanto para educadores como para estudiantes. La versión completa de los Medical Student Educational Objectives está disponible en su sitio de internet www.apgo.org. • Las ilustraciones se muestran a todo color y con un estilo anatómico familiar para los estudiantes de medicina de hoy en día. Se ha tenido especial cuidado en desarrollar ilustra- ciones que enseñen conceptos cruciales. Se han elegido fotos para ilustrar características clínicas clave, como aquellas relacionadas con infecciones de transmisión sexual. Otras imágenes proporcionan ejemplos de las técnicas por la ima- gen más recientes utilizadas en obstetricia y ginecología. • Se integra la información más reciente y las directrices sobre varios temas importantes. • Los apéndices incluyen las versiones más recientes del Well- Woman Care: Recomendaciones del American College of Obstetricians and Gynecologists para el bienestar de la mujer por grupo de edad, el registro antenatal y formulario posparto del American College of Obstetricians and Gynecologists y la escala de depresión puerperal de Edimburgo. • En thePoint se encuentra contenido adicional para estudian- tes y profesores.

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 Prefacio

• Los capítulos son concisos y, sin embargo, fáciles de leer, y están enfocados a los aspectos clínicos importantes. • El texto resaltado y en cursiva proporciona puntos clíni- cos importantes, enfocados en los temas específicos que se encuentran en la práctica obstétrica y ginecológica. • La variedad de listas, cuadros y tablas facilita el acceso rápido a los puntos importantes. Estamos justificadamente entusias- mados con los importantes cambios que se han hecho en esta edición, y creemos que serán beneficiosos para los estudian- tes de medicina y otros lectores que necesiten información básica para la atención primaria de las mujeres, obstétrica y

ginecológica. Aunque una nueva generación ha entrado en las profesiones sanitarias, y la dinámica de la prestación de atención para la salud continúa cambiando, la atención de la salud de la mujer sigue siendo fundamental para promover nuestro bienestar y la salud de nuestra sociedad. Esta 8. a edi- ción de Beckmann y Ling Obstetricia y ginecología pretende estar a la vanguardia de la educación médica para esta nueva generación de profesionales sanitarios y continuará con el compromiso de sus autores de proporcionar a los estudiantes y a los médicos la información médica más fiable basada en la evidencia.

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Agradecimientos

Extendemos nuestro agradecimiento a Matt Hauber de Wolters Kluwer por su incansable ayuda y estímulo durante la difícil preparación de esta 8.ª edición de Obstetricia y ginecología . También agradecemos a Rob Duckwall y Dragonfly Media Group por el diseño innovador proporcionado y a Joyce Lavery quien lo hizo en ediciones previas, y por el cuidadoso indexado de Barbara Hodgson, que añade utilidad al libro para los nuevos estudiantes. Un aplauso especial para nuestra editora de desarrollo Laura Horowitz, cuya sabiduría y visión del proceso educativo, así como de las necesidades del lector, puede verse a lo largo del producto final. Nos gustaría agradecer especialmente a los autores originales: RB, Frank, Bill, Doug y Roger por la oportunidad de colaborar con ellos en este honrado texto.

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Contenido

●● SECCIÓN I GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA GENERAL 1 Exploración de la salud de la mujer 1 2 El papel del ginecólogo en el cribado y la atención preventiva 14 3 Ética, responsabilidad y seguridad de la paciente en ginecología y obstetricia 22 4 Embriología y anatomía 29 ●● SECCIÓN II OBSTETRICIA 5 Fisiología maternofetal 43 6 Atención previa a la concepción y prenatal 56 7 Genética y trastornos genéticos en ginecología y obstetricia 72 8 Atención durante el parto 86 9 Parto patológico y vigilancia fetal durante el parto 98 10 Atención inmediata del recién nacido 112 11 Atención puerperal 120 12 Hemorragia puerperal 127 13 Gestación múltiple 134 14 Anomalías del crecimiento fetal: crecimiento intrauterino retardado y macrosomía 140 15 Parto prematuro 147

16 Hemorragia del tercer trimestre 152 17 Ruptura prematura de membranas 158 18 Embarazo prolongado 163 19 Embarazo ectópico y aborto 167

●● SECCIÓN III TRASTORNOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS EN EL EMBARAZO 20 Trastornos endocrinos 177 21 Complicaciones gastrointestinales, renales y quirúrgicas 184

22 Trastornos cardiovasculares y respiratorios 191 23 Complicaciones hematológicas e inmunitarias 201 24 Enfermedades infecciosas 209 25 Trastornos neurológicos y psiquiátricos 219

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Contenido

●● SECCIÓN V ENDOCRINOLOGÍA REPRODUCTIVA Y ESTERILIDAD 37 Ciclos reproductivos  321 38 Pubertad 327 39 Amenorrea y hemorragia uterina anómala 332 40 Hirsutismo y virilización 337

41 Menopausia 345 42 Esterilidad 353 43 Síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 363

●● SECCIÓN VI ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA Y LEIOMIOMAS UTERINOS 44 Biología celular y principios del tratamiento contra el cáncer 369 45 Neoplasia trofoblástica gestacional 374

46 Enfermedad y neoplasia vulvares y vaginales 379 47 Neoplasia y carcinoma del cuello del útero 389 48 Mioma uterino y cáncer 402 49 Cáncer de útero 406 50 Patología ovárica y de los anejos uterinos 415

Apéndices A Recomendaciones del American College of Obstetricians and Gynecologists para el bienestar de la mujer por grupo de edad 427 B Registro antenatal y formulario posparto del American College of Obstetricians and Gynecologists 433 C Escala de depresión puerperal de Edimburgo (EDPE) 449

Índice alfabético de materias 451

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C A P Í T U L O 2 El papel del ginecólogo en el cribado y la atención preventiva

Este capítulo trata principalmente los siguientes temas educativos de la Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO): TEMA 3 CITOLOGÍA VAGINAL Y CULTIVOS/SONDAS DE ADN TEMA 7 ATENCIÓN PREVENTIVA Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD Los estudiantes deben ser capaces de asesorar a las pacientes sobre temas de medicina preventiva y mantenimiento de la salud, como las vacunaciones, la dieta y el ejercicio. Deben poder describir los protocolos adecuados de detección del cáncer, la enfermedad cardiovascular y la osteoporosis.

sanitaria e intervenciones conductuales para fomentar un estilo de vida más saludable, incluido el estado físico y la nutrición, la higiene, dejar de fumar, la seguridad personal y la sexualidad. También incluye las vacunaciones. La prevención secundaria se centra en las pruebas de detección de enfermedades, que se realizan en un estadio tem- prano y normalmente asintomático, lo que permite una intervención inmediata que reduce la morbimortalidad. Las pruebas de detección se llevan a cabo como parte de las evaluaciones periódicas de salud (a menudo denominadas “valoraciones anuales”) que ofrecen la posibi- lidad de evaluar y orientar a las pacientes basándose en su edad y sus factores de riesgo. La atención primaria para la prevención de infecciones de trans- misión sexual (ITS) se encuentra en los capítulos 28 y 29. El cuidado similar para aumentar la calidad de vida del recién nacido y la madre, antes, durante y después del embarazo, se puede consultar el capítulo 6. ●● VACUNACIONES En Estados Unidos, los programas de vacunación que se centran en los niños han reducido la aparición de muchas enfermedades infantiles. No obstante, muchos adolescentes y adultos se ven afec- tados por enfermedades que pueden evitarse con vacunas, como la influenza, la varicela, la hepatitis A y B, el sarampión, la rubeola y la neumonía neumológica. Los ginecólogos y otros clínicos que rea- lizan exploraciones generales a mujeres sanas y proporcionan aten- ción previa a la concepción tienen la posibilidad de orientarlas sobre la necesidad de vacunarse y pueden administrárselas o derivar a las pacientes a una unidad que pueda proporcionárselas. El clínico debe intentar obtener los antecedentes completos de vacunación de cada paciente, incluidos los factores de riesgo que indi- can la necesidad de vacunación. Los registros previos de vacunación son particularmente valiosos si la paciente duda acerca de sus antece- dentes de vacunación. En afán de contar con antecedentes veraces, el médico debe asumir que la paciente no ha sido vacunada y proceder en consecuencia. En el cuadro 2.1 se indica una lista de las vacunas recomendadas en la mujer. Debido a que las pautas de vacunación

CASO CL ÍNICO Una mujer de 57 años de edad, con sobrepeso moderado, diabetes dependiente de insulina y menopausia acude a la consulta para una atención ginecológica rutinaria. En general se siente bien, pero explica que tiene un prurito perineal constante. En los últimos 5 años la trató otro médico por candidiasis vulvovaginal recurrente con fungicidas tópicos y cremas con esteroides. Fuma un paquete de cigarros diario, que en muchas ocasiones ha tratado de dejar, sin éxito. En la exploración física detectahifas en lamuestra vaginal pre- parada conKOHy nota además tres áreas de decoloración en ambos labios mayores. Usted le menciona que le preocupa la relación que hay entre el constante prurito vulvar y el carcinoma, por lo que le recomienda una biopsia en sacabocados en una de las regiones vulvares con decoloración. Después de su consentimiento, se obtienen dos muestras. También le indica un tratamiento antimi- cótico sistémico y tópico, y le sugiere que visite al internista para revisar el tratamiento de la diabetes. Nuevamente, le aconseja dejar de fumar. ●● INTRODUCCIÓN Con el envejecimiento de la población, las necesidades asistencia- les de la mujer cambiarán; por lo tanto, la prestación de atención primaria y preventiva en el marco de la obstetricia y ginecología debe evolucionar para satisfacer estas necesidades. El ginecólogo se encuentra en una posición excepcional para proporcionar un cribado, una atención preventiva y una orientación a la mujer que pueden tener un impacto positivo sobre la morbimortalidad. ●● ATENCIÓN PREVENTIVA La atención preventiva es beneficiosa y rentable con el tiempo. La medicina preventiva engloba tanto la prevención primaria como secundaria. En la prevención primaria se intenta eliminar los facto- res de riesgo de las enfermedades, por lo tanto, evitar su aparición o modificar su gravedad. Esta prevención puede comprender educación

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Capítulo 2: El papel del ginecólogo en el cribado y la atención preventiva

CUADRO 2.1 Vacunaciones recomendadas para las mujeres (ver también el apéndice A)

Sección I: Ginecología y obstetricia general

Esquema de vacunación recomendado para mujeres de 19 años o más de acuerdo con el grupo de edad, Estados Unidos, 2017 Vacuna 19-21 años 22-26 años 27-59 años 60-64 años ≥ 65 años Influenza 1 1 dosis anual

Tétanos difteria (Td) Tos ferina acelular (Tdap) 2 Triple viral (sarampión, paperas, rubeola) 3

Sustituya Tdap por Td una vez, luego aplique el refuerzo con Td cada 10 años

1 o 2 dosis dependiendo de la indicación

Varicela 4

2 dosis

1 dosis

Herpes zóster 5

3 dosis

VPH-femenino 6

3 dosis

VPH-masculino 6 Neumocócica conjuga- da (PCV13) 7 Neumocócica polisa- cárida (PPSV23) 7 Hepatitis B (HepB) 9 Meningocócicas (MenACWY o MPSV4) 10 Meningocócica grupo B (MENB) 10 Haemophilus influenzae B (Hib) 11 Hepatitis A (HepA) 8

1 dosis

1 o 2 dosis dependiendo de la indicación

1 dosis

2 o 3 dosis dependiendo de la vacuna

3 dosis

1 o más dosis dependiendo de la indicación

2 o 3 dosis dependiendo de la vacuna

1 o 3 dosis dependiendo de la indicación

Recomendado para adultos en el rango de edad recomendado, falta de docu- mentos sobre la inmunización o falta de evidencia de infección previa

Recomendado para adultos con trastornos médicos adicionales u otras indicaciones

Sin recomendación

cambian, es útil saber que las recomendaciones actuales pueden con- sultarse en la página web del National Immunization Program de los Centers for Disease Control (CDC) (www.cdc.gov/vaccines). La prevención de la neoplasia y el cáncer cervical con la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) se expone en el capí- tulo 47. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda la vacunación inicial para las niñas de 11 a 12 años. Aunque habitualmente los ginecólogos no atienden a niñas de este grupo de edad, son decisivos para el uso extendido de la vacuna en las mujeres de 13 a 26 años (periodo para ponerse al día en la vacunación). Durante una consulta de salud con una niña o una mujer que se encuentren en el intervalo de edad para la vacunación, hay que preguntar si están vacunadas contra el VPH y documentarlo en la historia clínica. La vacuna contra el VPH es más eficaz cuando se administra antes de cualquier exposición a la infección con el VPH, pero las mujeres sexualmente activas pue- den recibirla y beneficiarse de ella. Debe informarse a las mujeres que la vacunación contra el VPH reduce la incidencia de cáncer anogenital y verrugas genitales. Esto incluye la neoplasia intraepi- telial cervicouterina y la enfermedad por condilomas vulvares. Esta vacuna no debe administrarse durante el embarazo, pero sí en la lactancia. SAMPLE ●● PREVENCIÓN SECUNDARIA: EVALUACIÓN PERIÓDICA Y CRIBADO Las evaluaciones periódicas realizadas a intervalos regulares (p. ej., cada año) son una parte esencial de la atención sanitaria preventiva y comprenden un cribado, una evaluación y una orientación. Las reco- mendaciones sobre las evaluaciones periódicas de salud y el cribado difieren de acuerdo con el grupo de edad y se basan en los factores de riesgo, así como en la información epidemiológica (ver apéndice A). La evaluación debe incluir antecedentes personales patológicos, una exploración física apropiada y pruebas analíticas minuciosas. Los datos obtenidos en la anamnesis, la exploración física y los resultados de las pruebas analíticas ayudan a guiar las intervenciones y la orien- tación, y pueden revelar riesgos adicionales que exijan un cribado o una evaluación dirigidos. Las recomendaciones que se presentan en el apéndice A se han seleccionado a partir de muchas fuentes. Estas recomendaciones tie- nen en consideración factores como las causas principales de morbi- lidad ymortalidad en cada grupo de edad, así como las enfermedades crónicas que limitan la actividad de los adultos (p. ej., artritis u otras alteraciones musculoesqueléticas y problemas circulatorios) que se vuelven más frecuentes conforme la mujer envejece.

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Sección I: Ginecología y obstetricia general

Características de las pruebas de detección El principio sobre el que se basa el cribado sistemático es la detección de la presencia de una enfermedad en personas asintomáticas que no tienen factores de riesgo específicos. La detección de las enfer- medades en este intervalo de latencia puede disminuir al máximo la morbilidad y mortalidad . Las enfermedades para las que se realiza el cribado deben ser prevalentes en la población y poder someterse a una intervención precoz. Actualmente, existen pruebas de detección para una serie de cánceres, trastornos metabólicos e ITS. Son ejem- plos de pruebas de detección la citología vaginal y la mamografía. No todas las enfermedades pueden detectarsemediante el cribado, y éste no es rentable ni factible para todas las enfermedades. Para des- cribir la eficacia de las pruebas de detección a la hora de identificar un trastorno se emplean los conceptos de sensibilidad y especifici- dad. La sensibilidad de una prueba es el porcentaje de personas afec- tadas que dan positivo en la prueba de detección. La especificidad es el porcentaje de personas no afectadas que dan negativo en la prueba de detección. Una prueba de detección eficaz tiene que ser sensible (alto índice de detección) y específica (bajo índice de falsos positivos). Otros criterios para las pruebas de detección eficaces conciernen a la población sometida a la prueba y a la propia enfermedad (cuadro 2.2). Cribado del cáncer La citología cervical (cáncer cervical) y lamamografía (cáncer demama) son las únicas pruebas efectivas que han sido reconocidas para la detec- ción del cáncer ginecológico. Existen pruebas disponibles para detectar algunos cánceres, pero no todos. No existe ninguna prueba de detección con la sensibilidad y la especificidad necesarias para detectar el cáncer de ovario. Hay que informar a las mujeres sobre los signos y síntomas ini- ciales del cáncer de ovario que pueden ayudar a realizar un diagnóstico precoz (ver cap. 50). Tampoco existen pruebas de detección disponibles para cánceres endometrial, vaginal o vulvar. Pueden ser importantes los antecedentes de sangrado posmenopáusico (cáncer de endometrio)

o prurito vulvar crónico y persistente (cáncer vulvar), pero para estas neoplasias, así como para el cáncer cervical, se requiere una biopsia para identificar ya sea una invasión franca o una lesión precursora. Las biopsias endometrial, vulvar y vaginal no son pruebas de detección. A pesar de los cribados primario y secundario adecuados, las mujeres continúan con riesgo de desarrollar varios tipos de carci- noma. Esta información debe ser útil para ayudar a explicar la impor- tancia de dichas pruebas a las pacientes y sus familiares (tabla 2.1). Cáncer de mama El cáncer de mama es el más frecuente entre las mujeres en Estados Unidos con un riesgo a lo largo de la vida de 1 en 8 (aproximada- mente 12%), y es la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer en la mujer, seguido por el cáncer pulmonar. Es importante que los clínicos determinen el riesgo de cáncer de mama de cada paciente mediante una anamnesis minuciosa, porque las recomenda- ciones para el cribado se basan en los factores de riesgo. El modelo de Gail, un instrumento validado, está disponible en internet (http:// www.cancer.gov/bcrisktool/) y se puede utilizar para calcular el riesgo que tiene una paciente de padecer cáncer de mama (ver cap. 33). En las mujeres que tienen un riesgomedio, existen tres exploracio- nes de detección principales para el cáncer de mama: la exploración mamaria clínica , la mamografía de detección y la autodetección de la paciente . El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda lo siguiente: Exploración mamaria clínica: • Mujeres de 25 a 39 años: se puede realizar cada 1 a 3 años. • Mujeres de 40 años y mayores: se puede realizar anualmente. • Estas recomendaciones pueden ajustarse con base en el riesgo. Mamografía: • Se ofrece a partir de los 40 años y se realiza entre los 40 y 49 si la paciente lo desea. • Se recomienda a más tardar a los 50 años si no se ha realizado antes. • Anual o bienal. • Continuar hasta los 75 años. • La continuación luego de los 75 años deberá ser una decisión consensuada con la paciente.

CUADRO 2.2 Criterios para las pruebas de detección Criterios para la enfermedad • Periodo asintomático suficientemente largo como para permitir la detección • Prevalencia suficiente como para justificar el cribado • Tratable; tratamiento en un estadio asintomático (preferentemente un tratamiento superior) • Efecto suficiente sobre la calidad o la duración de la vida Criterios para la prueba • Sensible • Específica • Segura • Asequible • Aceptable para las pacientes Criterios para la población que va a analizarse • Alta prevalencia de la enfermedad • Accesible • Cumplimiento con la prueba y el tratamiento Datos obtenidos de la American Cancer Society. Lifetime Risk of Developing or Dying from Cancer. 2016. https://www.cancer.org/cancer/cancer- basics/ lifetimeprobability-of-developing-or-dying-from-cancer.html SAMPLE TABLA 2.1    RIESGODE LASMUJERES DE DESARROLLAR CÁNCERES GINECOLÓGICOS Localización del cáncer Riesgo de desarrollarlo a lo largo de la vida Mama 12.32 (1 en 8) Cuerpo uterino 2.78 (1 en 36) Ovario 1.31 (1 en 76) Cuello del útero 0.64 (1 en 156)

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Capítulo 2: El papel del ginecólogo en el cribado y la atención preventiva

Autoexploración mamaria: • No se recomienda en todos los casos.

previa de resultados negativos adecuados y no existan anteceden- tes de CIN 2 o mayor. ▶▶ Evidencia previa de cribado negativo adecuado: ◊ ​3 reportes de citologías negativas consecutivas en los últimos 10 años. ◊ ​2 reportes de prueba combinadas negativas en los últi- mos 10 años, la más reciente en los últimos 5 años. • La citología rutinaria y el cribado de VPH deben suspenderse en mujeres sometidas a histerectomía total (con extirpación del cuello del útero) y sin antecedente de CIN 2 o mayor en los últimos 20 años. • Las mujeres con antecedente de CIN 2, CIN 3 o adenocarcinoma in situ deberán continuar con el cribado durante 20 años tras la regresión espontánea o el tratamiento apropiado de CIN 2, CIN 3 o adenocarcinoma in situ , aun cuando se prolongue hasta los 65 años. • Excepciones: los siguientes factores de riesgo pueden requerir un cribado de cáncer cervical más frecuente que lo recomen- dado en las guías de cribado rutinario: ▶▶ Mujeres infectadas con VIH. ▶▶ Mujeres inmunocomprometidas. ▶▶ Mujeres expuestas a dietilestilbestrol in utero. ▶▶ Mujeres previamente tratadas por CIN 2, CIN 3 o cáncer. El cáncer cervical se comenta detalladamente en el capítulo 47. Carcinoma colorrectal Con más de 65000 casos nuevos de cáncer colorrectal al año en las mujeres y más de 24000 muertes, el cáncer colorrectal es la tercera causa de muerte por cáncer en la mujer, después de los cánceres de pulmón y de mama. El tamizaje es apropiado y recomendado porque habitualmente el cáncer va precedido por pólipos adenomatosos; la detección temprana (etapa preinvasora o invasora temprana) per- mite entonces el tratamiento efectivo en la mayoría de las pacientes. Se indica el cribado del cáncer colorrectal para todas las mujeres con riesgo medio, a partir de los 50 años en las mujeres con riesgo promedio y de los 45 años en mujeres afroamerica- nas. El Colegio recomienda suspender el cribado rutinario a los 75 años. El método preferido es la colonoscopia , que se realiza cada 10 años. Otras pruebas de detección aceptables comprenden: • Prueba de hemoglobina en heces (PHH) anual de alta sensibi- lidad o prueba inmunoquímica en heces (PIH). Considere que estas dos pruebas requieren dos o tres muestras fecales, por lo que una sola muestra obtenida mediante el examen digital no es adecuada. • Sigmoidoscopia flexible cada 5 años. • Estudio del colon por tomografía computarizada (colonoscopia virtual) cada 5 años. • ADN en heces, aunque no hay un intervalo establecido.

• Losmédicos deben promover y apoyar la autoconcienciamamaria. La ecografía y la resonancia magnética (RM) no tienen ningún papel en el cribado de las mujeres con riesgo medio, pero se utilizan como pruebas auxiliares. El ultrasonido puede ser valioso para eva- luar hallazgos mamográficos inconclusos, pues permite diferenciar las masas sólidas de las quísticas, evaluar a las mujeres con mamas densas y guiar las biopsias con aguja. También puede ser útil en pacientes candidatas a IRM con alergia al contraste con gadolinio, claustrofobia y otras limitantes. La RM está recomendada, además de la mamografía anual, en las mujeres con riesgo muy alto de desarrollar cáncer mamario (riesgo de más de 20% a lo largo de la vida, considerando la valoración de los antecedentes familiares o cuando hay mutaciones del gen BRCA o un familiar de primer grado con la mutación del gen BRCA). El cáncer mamario se aborda detalladamente en el capítulo 33. Cáncer de cuello de útero La neoplasia intraepitelial cervicouterina (CIN, cervical intraepite- lial neoplasia ) es la lesión precursora del cáncer de cuello de útero. La CIN puede remitir espontáneamente, pero, en algunos casos, la CIN 2 y CIN 3 con el tiempo evolucionan a cáncer. La citología exfo- liativa, concretamente la citología cervical (ya sea en portaobjetos o en medio líquido) con o sin identificación tipo-específica de VPH, permite realizar un diagnóstico precoz en la mayoría de los casos. La reducción de la mortalidad del cáncer de cuello de útero desde que se introdujo la citología cervical en la década de 1940 da testimonio del éxito de este programa de cribado. Se estima que 50% de las mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino nunca se hizo una cito- logía de Pap y 10% adicional no se realizó la prueba dentro de los 5 años del diagnóstico. Las tecnologías y recomendaciones actuales continúan evolu- cionando para el cribado del cáncer de cuello uterino. Las siguientes recomendaciones para el cribado del cáncer de cuello de útero en la mujer con riesgo promedio se basan en la U.S. Preventive Services Task Force, la American Cancer Society, la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology y la American Society for Clinical Pathology: • Menores de 21 años: no debe hacerse el cribado con indepen- dencia de la edad del inicio de la vida sexual u otros factores de riesgo relacionados con la conducta, exceptuando mujeres con VIH o inmunocomprometidas. • De 21 a 29 años de edad: se recomienda el cribado cada 3 años con citología únicamente. Las pruebas combinadas no se reali- zan en mujeres menores de 30 años. El cribado anual no se debe realizar. • De 30 a 65 años de edad: son preferibles las pruebas combina- das con citología y VPH cada 5 años. El cribado con citología cada 3 años es aceptable. No debe realizarse el tamizaje anual. • Los métodos líquidos y convencionales para tomar la citología cervical son aceptables para el cribado. • Mayores de 65 años: el cribado por cualquier método debe sus- penderse después de los 65 años siempre que haya evidencia

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Las anomalías detectadas mediante cualquier método de cribado distinto a la colonoscopia deben ser motivo de referencia a una colonoscopia. En las mujeres que tienen mayor riesgo y riesgo alto se aplican recomendaciones diferentes. SAMPLE

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Infección por clamidias La infección provocada por Chlamydia trachomatis es la ITS bac- teriana que se notifica con mayor frecuencia en Estados Unidos y suele ser asintomática. En 2015 se notificaron más de 1.5 millones de casos a los CDC, una proporción de 479 por 100 000, un incre- mento de 6% desde 2014. Si no se trata, la clamidia puede provocar complicaciones significativas a largo plazo, entre ellas esterilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Es necesario diagnos- ticar inmediatamente la infección por clamidias para evitar estas complicaciones. El ACOG y los CDC recomiendan la detección anual para cla- midia en mujeres sexualmente activas menores de 25 años y muje- res asintomáticas de 25 años o más con alto riesgo de infección. Las pruebas de amplificación del ácido nucleico (PAAN) que se realizan en muestras de exudado endocervical pueden detectar la infección con una especificidad y una sensibilidad altas en las mujeres asin- tomáticas. Las PAAN realizadas en exudados vaginales y muestras de orina tienen una sensibilidad y una especificidad comparables. Infección por gonorrea En el 2015 se notificaron cerca de 395 000 casos de gonorrea, una proporción de 124 en 100 000, un incremento de 13% desde 2014. La infección puede ser sintomática con cervicitis y leucorrea o puede ser asintomática. La gonorrea puede llevar a infección geni- tal, que está asociada con morbilidad a largo plazo debido a dolor pélvico crónico, embarazo ectópico y esterilidad. El ACOG y los CDC recomiendan el cribado anual para gonorrea en mujeres sexualmente activas menores de 25 años y para mujeres asintomá- ticas de 25 años o mayores con alto riesgo de infección. El cribado puede realizarse mediante cultivos del cuello del útero o técnicas más recientes, como las PAAN y las pruebas de hibridación del ácido nucleico, que poseen una mejor sensibilidad con una especificidad comparable (ver cap. 29). Sífilis La sífilis no es una enfermedad frecuente en Estados Unidos, pero su tasa ha aumentado en los últimos años. En 2015 se diagnosti- caron cerca de 23 900 casos de sífilis primaria y secundaria, lo que se traduce en una proporción de ocho casos por cada 100 000, un aumento de 19% desde 2014. La sífilis es una enfermedad generalizada provocada por la bacteria Treponema pallidum. Si no se trata, puede evolucionar de una infección primaria caracterizada por una úlcera indolora (chancro) a infecciones secundarias y terciarias. Los signos y sín- tomas de la infección secundaria comprenden manifestaciones cutáneas y linfadenopatía; la infección terciaria puede provocar manifestaciones cardiacas u oftálmicas, anomalías auditivas o lesiones gomosas. Las pruebas serológicas pueden ser negativas en los estadios iniciales de la infección. El ACOG y los CDC recomiendan el cribado anual de la sífilis para las mujeres con un aumento del riesgo (ver cuadro 2.3). Hay que realizar el cribado en todas las mujeres embarazadas lo antes posible y de nuevo en el momento del parto. Debido a la posibilidad de que se obtenga un falso negativo en los estadios ini- ciales de la infección, las pacientes consideradas de alto riesgo o procedentes de zonas de alta prevalencia deben volver a hacerse la prueba al principio del tercer trimestre.

●● INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

El cribado apropiado de las ITS en las mujeres que no están emba- razadas depende de la edad de la paciente y la evaluación de los factores de riesgo (cuadro 2.3). Debido al riesgo que acarrean las ITS en el embarazo, en las mujeres embarazadas se realiza siste- máticamente el cribado de la sífilis, el VIH, la clamidia y la gono- rrea. Las ITS se explican detalladamente en el capítulo 29. Virus de la inmunodeficiencia humana Las características demográficas de la epidemia del VIH han variado durante las dos últimas décadas. La prevalencia ha aumentado entre los adolescentes, las mujeres, las personas que residen fuera de las regiones metropolitanas y los hombres y las mujeres homosexuales. Muchas personas no son conscientes de que están infectadas. Se sugiere la prueba del VIH para todas las mujeres y se reco- miendan pruebas dirigidas para las mujeres con factores de riesgo. El Colegio y los CDC aconsejan que todas las mujeres de 13 a 64 años se realicen pruebas de cribado para VIH al menos una vez y anualmente de acuerdo con los factores de riesgo; por lo tanto, los ginecólogos obstetras deben revisar los factores de riesgo de la paciente cada año y evaluar la necesidad de repetir el cribado. Hay que proponer la repetición de la prueba del VIH como mínimo cada año a las mujeres que: • Son toxicómanas por vía intravenosa. • Tienen parejas sexuales que son toxicómanas por vía intravenosa. • Tienen parejas sexuales infectadas con VIH. • Han tenido más de una pareja sexual desde que se hicieron la última prueba del VIH. Los ginécologos obstetras también deben animar a las mujeres y a sus posibles parejas sexuales a hacerse la prueba antes de iniciar una nueva relación sexual. Podría plantearse la repetición de la prueba periódicamente incluso en ausencia de factores de riesgo, según el criterio clínico y los deseos de la paciente. La prueba de detección más frecuente es el enzimoinmuno- análisis de adsorción (ELISA , enzyme-linked immunosorbent assay ), que se lleva a cabo en una muestra de sangre. También existen pruebas mediante ELISA que emplean saliva u orina. Un ELISA positivo (reactivo) tiene que confirmarse mediante una prueba complementaria, por ejemplo, la inmunotransferencia (Western blot), para establecer un diagnóstico positivo.

CUADRO 2.3 Factores de riesgo de infecciones de transmisión sexual • Antecedentes de múltiples parejas sexuales • Pareja sexual con múltiples contactos sexuales • Contacto sexual con personas con infecciones de transmisión sexual (ITS) confirmada mediante cultivo • Antecedentes de ITS reiteradas • Asistencia a centros de ITS American College of Obstetricians and Gynecologists. Annual Women’s Health Care. http://www.acog.org/About_ACOG/ACOG_Departments/ Annual_Womens_Health_Care. SAMPLE

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Capítulo 2: El papel del ginecólogo en el cribado y la atención preventiva

El cribado incluye inicialmente pruebas no treponémicas como la prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas o la prueba de reagina rápida en plasma. A estas pruebas le siguen otras confirmatorias con anticuerpos treponémicos fluorescentes absorbidos o prueba de aglutinación de partículas de T. pallidum . La especificidad de las pruebas no treponémicas puede disminuir en presencia de otros procesos como el embarazo, las vasculopatías del tejido conjuntivo, el cáncer avanzado, la tuberculosis, el paludismo o las rickettsiosis. Trastornos metabólicos y cardiovasculares El cribado sistemático también puede aplicarse a enfermedades no infecciosas y no cancerosas, por ejemplo, los trastornos metabólicos y las enfermedades cardiovasculares. Hay que evaluar las cuestiones relacionadas con el estilo de vida y los riesgos de las mujeres basándose en la anamnesis y la exploración física. En muchos casos, la detección precoz de los factores de riesgo y las intervenciones apropiadas son componentes clave de la prevención de enfermedades. Osteoporosis La osteoporosis afecta a 9% de todas las mujeres estadounidenses de 50 años o más y otro 49% padece osteopenia o baja densidad mineral ósea. Las fracturas asociadas con la osteoporosis, especialmente de la cadera y la columna vertebral, son una de las principales causas de morbimortalidad, y aumentan de manera proporcional con la edad. La osteoporosis es una complicación de la menopausia en gran parte evitable, con estrategias de detección, modificaciones del estilo de vida e intervenciones farmacológicas disponibles para evitarla y tratarla. La densidad mineral ósea (DMO) es un indicador indirecto de la fragilidad de los huesos. Se cuantifica mediante la absorciometría dual de rayos X de la cadera o la columna lumbar. Los resultados se expresan en desviaciones estándares en comparación con una población de referencia estratificada por edad, sexo y raza. La pun- tuación T se expresa como la desviación estándar respecto a la DMO máxima media de una población joven-adulta sana y la puntuación Z se expresa como la desviación estándar respecto a la DMO media de una población de referencia del mismo sexo, raza y edad que la paciente. Las puntuaciones Z y T se utilizan para las cuantificaciones de la cadera y la columna vertebral. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define una puntuación T de DMO normal como ≥ −1. La osteopenia (baja masa ósea) se define como una puntuación T entre −1 y −2.5. La osteoporosis se define como una puntuación T ≤ −2.5. Debido a la varianza de los valores obtenidos con los distintos equipos comerciales y en diferentes lugares, las puntuaciones T y Z no pueden emplearse como auténticas pruebas de detección, pero son buenos indicadores pronósticos del riesgo de fractura. Cuando estas puntuaciones revelan una densidad ósea baja, puede utilizarse la herramienta FRAX ( fracture risk assessment tool ) en mujeres mayores de 40 años para predecir el riesgo de fractura en los próxi- mos 10 años. Esta herramienta se desarrolló en colaboración con la OMS y puede utilizarse para guiar las decisiones sobre las interven- ciones, incluidas las modificaciones del estilo de vida y el tratamiento farmacológico para evitar o enlentecer la pérdida ósea. El ACOG recomienda la realización de pruebas de DMO para todas las mujeres posmenopáusicas a partir de los 65 años. También deben realizarse pruebas de DMO en mujeres posmenopáusi- cas más jóvenes que tienen como mínimo un factor de riesgo de

osteoporosis (cuadro 2-4). Además, las mujeres posmenopáusicas que experimentan una fractura tienen que someterse a una prueba de DMO para determinar si padecen osteoporosis; si es así, se añade tratamiento para la osteoporosis al tratamiento de la fractura. Algunas enfermedades o afecciones (p. ej., enfermedad de Cushing, hiperparatiroidismo, hipofosfatasia, enfermedad inflamatoria intes- tinal, linfoma y leucemia) y ciertos fármacos (p. ej., fenobarbital, fenitoína, corticoesteroides, litio y tamoxifeno) están asociados con la pérdida ósea. Puede que las mujeres que padecen estas afecciones o toman estos fármacos tengan que hacerse la prueba con mayor frecuencia. Hay que informar a las mujeres sobre los riesgos de la osteopo- rosis y las fracturas relacionadas. Las medidas preventivas adicio- nales incluyen las siguientes: • Consumo adecuado de calcio (como mínimo de 1 000-1 300 mg/día) mediante aporte complementario en la alimentación si las fuentes alimentarias son insuficientes. • Consumo adecuado de vitamina D (600-800 UI/día) y exposición a las fuentes naturales de este nutriente. • Ejercicios de carga y fortalecimiento muscular con regularidad para reducir las caídas y evitar fracturas. • Dejar de fumar. • Consumo moderado de alcohol. • Estrategias de prevención de caídas. La osteoporosis se comenta detalladamente en el capítulo 41. Diabetes mellitus Es un grupo de trastornos cuyo rasgo común a todos ellos es la hiper- glucemia. Aunque no haya síntomas presentes, esta enfermedad puede provocar complicaciones a largo plazo. Lo ideal sería detec- tarla y tratarla en los estadios iniciales. Se recomienda realizar una prueba de detección de glucemia en ayunas en las mujeres a partir de los 45 años y cada 3 años a partir de entonces. El cribado debe considerarse en todos los adultos con sobre- peso (IMC ≥ 25 kg/m 2 ) y con factores de riesgo adicionales como los siguientes: CUADRO 2.4 Cuándo realizar el cribado de la densidad ósea antes de los 65 años Debe realizarse el cribado de la densidad ósea en mujeres posmenopáusicas menores de 65 años si cualquiera de los siguientes factores de riesgo está presente: • Antecedentes médicos de fractura por fragilidad • Peso corporal menor a 57 kg • Factores médicos de pérdida ósea (fármacos o enfermedades) • Antecedentes familiares médicos de fractura de cadera • Tabaquismo actual • Alcoholismo • Artritis reumatoide American College of Obstetricians and Gynecologists. Osteoporosis, Practice Bulletin No. 129. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; September 2012.

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