Azadi_9788419284686.Ostergard. Uroginecología,7ed

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SECCIÓN 4 evAlUAcIÓn y TRATAmIenTO QUIRÚRGIcO del PROlAPSO de ÓRGAnOS PÉlvIcOS

y viabilidad de abordar ambos trastornos del suelo pélvico de forma simultánea bajo anestesia local con sedación. La edad avanzada por sí sola no es una contraindicación para ningún tipo de cirugía, incluida la colpocleisis. Sin embargo, los cirujanos que realizan la colpocleisis deben ser expertos en el cuidado quirúrgico de la paciente frágil y geriátrica. Además de una comunicación abierta con el anestesió logo en relación con el método óptimo de anestesia, antes de la intervención deben revisarse y optimizarse las condiciones médicas subyacentes. Entre las afecciones que merecen espe cial atención se incluyen aquellas con implicaciones cardiacas, pulmonares, nutricionales, cognitivas y de estado funcional. El objetivo es minimizar los factores de riesgo de aparición de complicaciones. Desde el punto de vista cardiaco, una pre sión arterial diastólica superior a 110 mm Hg debería llevar a posponer la cirugía. Muchos antihipertensivos deben admi nistrarse el día de la intervención y reiniciarse inmediatamente después de la misma, ya que el riesgo de hipertensión grave supera el riesgo que supone la administración de medicamen tos antes de la inducción de la anestesia. Se debe considerar la consulta con un internista o cardiólogo para las pacientes que toman varias clases de medicamentos antihipertensivos. Un estado funcional deficiente, como demuestra la disminución de las actividades de la vida diaria, es predictivo de complica ciones pulmonares y debe motivar una evaluación preopera toria rigurosa. 33 La mala nutrición inhibe la cicatrización de las heridas, por lo que puede comprobarse la albúmina sérica para evaluar el estado nutricional preoperatorio. 33 Deben consultarse los antecedentes de abuso de alcohol y debe de jarse de fumar. Los estudios de laboratorio rutinarios incluyen hematocrito, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creati nina, mientras que otros estudios para tener en cuenta son el recuento completo de células sanguíneas, la gasometría arte rial y el tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina. 33 Las caídas son una de las principales causas de muerte en la población geriátrica. Las personas que se recuperan de caí das sufren limitaciones de la movilidad asociadas con depre sión, aislamiento social y disminución de la calidad de vida. 34 El riesgo de caídas puede determinarse en el preoperatorio con la prueba Timed Up and Go, que evalúa aún más la movilidad. La paciente pasa de estar sentada en una silla a ponerse de pie y luego se aleja 3 metros. A continuación, se da la vuelta, vuelve a la silla y se sienta. Un adulto que tarde más o igual a 12 segundos en completar la prueba Timed Up and Go corre el riesgo de caerse. 35 Estas pacientes corren un mayor riesgo de presentar complicaciones posoperatorias subsecuentes. El delirio posoperatorio puede observarse hasta en 10% de los pacientes quirúrgicos de edad avanzada y a menudo se diagnostica erróneamente, lo que provoca estancias hos pitalarias más largas, ingresos en residencias de ancianos y morbilidad. La demencia de base aumenta la incidencia de delirio posoperatorio agudo y los resultados adversos. Se debe realizar una comprobación básica de la función cognitiva en las candidatas quirúrgicas de mayor edad y, si los procesos Síntomas intestinales Es importante evaluar en forma adecuada los síntomas intes tinales en las mujeres con prolapso grave de órganos pélvi cos. Gutman et al. demostraron en un estudio prospectivo de cohortes de 152 mujeres que muchos síntomas intestinales molestos se resuelven tras la colpocleisis. En concreto, las pacientes experimentan una disminución de los síntomas obstructivos y de incontinencia, con tasas bajas de sínto mas intestinales de novo . 31 También debe evaluarse a las pacientes en busca de prolapso de la mucosa rectal, ya que puede coexistir con el prolapso de órganos pélvicos. Si se identifica en el preoperatorio, pueden realizarse de forma concomitante abordajes abdominales o perineales como una rectopexia o las operaciones de Altemeier o Delorme. La rectopexia corrige el prolapso rectal fijando una sutura o un trozo de malla del tejido pararrectal al periostio presacro a lo largo del promontorio sacro y puede realizarse con o sin resección sigmoidea y reanastomosis. El procedimiento de Altemeier es una rectosigmoidectomía perineal para reducir la procidencia rectal. El procedimiento de Delorme se utiliza para corregir el prolapso rectal mediante la extirpación de la mucosa y la plicatura del músculo. En una serie de informes de casos realizados por Karateke et al ., 32 estos realizaron operaciones de LeFort y Delorme, demostrando la seguridad Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited. concomitante y una encuesta de 2017 encontró que 94% de las encuestadas realizaba de forma sistemática procedimientos antiincontinencia concurrentes con colpocleisis. 27 Las pruebas más sólidas a favor de un cabestrillo mesou retral concomitante proceden del ensayo Outcomes following vaginal Prolapse repair and mid Urethral Sling (OPUS). Publicado en 2012, este ensayo multicéntrico, aleatorizado, simple ciego, controlado con simulacro de intervención qui rúrgica analizó a 337 participantes, incluidas 24 que se some tieron a colpocleisis. 28 El estudio demostró que un cabestrillo mesouretral en el momento de la reparación del prolapso en mujeres sin síntomas de incontinencia urinaria dio lugar a una menor tasa de incontinencia urinaria posoperatoria. El número necesario a tratar para prevenir un caso de incontinencia uri naria a los 12 meses fue de 6.3. Es probable que estos hallazgos sean aplicables a las pacientes sometidas a colpocleisis, aunque podrían disfrutar de un beneficio más modesto. En un estudio de cohortes retrospectivo en el que se compararon los resulta dos comunicados por las pacientes tras una intervención qui rúrgica combinada para el prolapso de órganos pélvicos y la incontinencia urinaria de esfuerzo entre mujeres de más edad y más jóvenes, las mujeres menores de 65 años tenían mayores probabilidades de fracaso del tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, pero no de fracaso del tratamiento del prolapso de órganos pélvicos. 29 Además del menor beneficio, las pacientes de edad avanzada también experimentan un mayor riesgo de perforación vesical, incontinencia de urgencia de novo y disfunción miccional posoperatoria. 30 Dado que las personas que se someten a procedimientos obliterativos sue len ser mayores y más frágiles, el cirujano y la paciente deben sopesar la morbilidad potencial y el tiempo quirúrgico de los procedimientos contra la incontinencia frente a los beneficios. consideraciones especiales de la paciente geriátrica