Azadi_9788419284686.Ostergard. Uroginecología,7ed

422 SECCIÓN 3 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LAS VÍAS URINARIAS INFERIORES

extremos cortados se disponen a manera de espátulas y se rea liza una anastomosis de extremo a extremo o un reimplante (véase la discusión siguiente), dependiendo de la vasculariza ción del uréter restante y de la distancia a la vejiga. En caso de duda, es preferible el reimplante porque la pared de la vejiga tiene una irrigación sanguínea superior a la del uréter.

ocasiones es necesario un colgajo de Boari (una incisión transversal de la vejiga suturada en sentido longitudinal en cuyo extremo proximal se anastomosa el uréter).

Anastomosis terminoterminal Todas las anastomosis terminoterminal se realizan con los extremos de cada uréter aplanados a manera de espátu las para crear un diámetro interno mayor en el lugar de la anastomosis, ya que la fibrosis resultante de la cicatrización producirá una constricción ( fig. 28-5 ). Requieren una buena irrigación sanguínea a cada uno de los extremos ureterales y una aproximación sin tensión. Se realiza una incisión lineal de 5 mm a las 6 horas del reloj del extremo ureteral proximal y a las 12 horas del reloj del extremo distal. La primera sutura, con SAR 5-0, incluye el extremo en V de la incisión distal y las 6 horas del ex tremo proximal. Se anuda y se corta larga para utilizarla más adelante para rotar el uréter y facilitar la sutura en la cara opuesta, inferior, de la anastomosis. A continuación, las dos puntas de la incisión en V re sultante de la modificación a manera de espátulas se suturan entre sí con SAR 5-0 incluyendo todo el grosor de cada pared ureteral. El resto de la anastomosis se completa con algunas suturas interrumpidas del mismo material. Si es posible, debe intentarse una segunda capa de imbri cación, suturando el tejido periureteral proximal con el distal para reducir la tensión y mejorar la irrigación sanguínea. No se recomienda la anastomosis de un uréter al uréter contralateral porque la estenosis en el lugar de la anastomosis puede provocar una obstrucción ureteral bilateral.

URETEROTOMÍAS Incompleta

Las transecciones ureterales incompletas se reparan de forma transversal con unas pocas suturas interrumpidas de SAR 5-0 incluyendo todo el grosor de las paredes ure terales. Se deja un drenaje de succión cerrado durante 24 a 48 horas. Completa Las transecciones completas requieren una anastomosis de extremo a extremo o con aplanado a manera de espátulas o un reimplante con técnica similar en función del grado de vascularización y del nivel de la lesión. Como ya se ha dicho, la reimplantación es preferible porque la pared vesical tiene una buena irrigación y es menos probable que se produzca estenosis. La reimplantación puede lograrse incluso en el tercio superior de la pelvis con la movilización de la vejiga desde el espacio de Retzius, el corte unilateral o bilateral de sus uniones peritoneales y la sutura de la vejiga al tendón del psoas (enganche del psoas) con suturas permanentes. Las transecciones a menos de 2 cm de la porción intramural del uréter se reparan mejor mediante reimplantación. En raras

FIGURA 28-5 Anastomosis ureteral terminoterminal. Ambos extremos del uréter se modifican a manera de espátulas para obtener un diámetro ureteral más amplio en el lugar de la anastomosis. Se suturan con puntos interrumpidos de SAR 5-0.

Sutura absorbible retardada 5-0

Anastomosis terminoterminal

Uréter a manera de espátula

Endoprótesis ureteral

A

B

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