Allingham- Glaucoma, 7ed

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Sección III • Manejo del glaucoma

baja y la presión de perfusión ocular baja, pueden contribuir a la patoge- nia y a un mayor riesgo de glaucoma, 34,35 en especial en el glaucoma de tensión normal 36 (los factores de riesgo de formas específicas de glau- coma se examinan con más detalle en los caps. 12-27). Selección de la medicación inicial En Estados Unidos, la terapia médica o la TSL son opciones inicia- les razonables para la mayoría de los pacientes adultos con glaucoma recién diagnosticado. El tratamiento de casi todas las formas de glau- coma de ángulo abierto y cerrado incluye el uso de agentes tópicos y en ocasiones orales que reducen la PIO al mejorar el flujo de salida o disminuir la producción de humor acuoso. En la actualidad están dis- ponibles siete clases diferentes de medicamentos para uso tópico para el tratamiento a largo plazo del glaucoma: prostaglandinas y compuestos relacionados, o análogos de prostaglandinas; antagonistas β adrenérgi- cos o β bloqueadores; agonistas adrenérgicos o α -agonistas; inhibido- res de la anhidrasa carbónica (IAC); agonistas colinérgicos, también conocidos como estimuladores colinérgicos o mióticos; donantes de óxido nítrico; e inhibidores de la Rho cinasa (ROCK). Los donantes de óxido nítrico y los inhibidores de ROCK, que son las clases más nuevas de medicamentos, se dirigen a la malla trabecular (véase capí- tulo 33). En la fig. 28-2 se proporciona una descripción general de los fármacos tópicos para el glaucoma, y en la fig. 28-3 se muestran sus mecanismos básicos de acción sobre la dinámica del humor acuoso. Las excepciones para iniciar la terapia del glaucoma con medi- camentos incluyen pacientes con PIO muy alta, que representan una amenaza inmediata para la visión, antecedentes de tratamiento médico sin éxito o con efectos secundarios intolerables, y problemas con el apego al tratamiento. Los glaucomas agudos de ángulo cerrado (véase capítulo 13) y muchas formas de glaucoma infantil (capítulos 14, 15 y 41) se tratan con cirugía inicial o temprana. Se ha debatido la utilidad de la prueba monocular. 37 La prueba monocular clásica ajusta la PIO en el ojo de prueba con base en el cambio de PIO en el otro ojo no tratado, a lo que se le ha denominado respuesta “ajustada”. Se ha cuestionado el valor de esta respuesta ajus- tada, en comparación con la respuesta “no ajustada”; ambas parecen predecir mal la reducción de la PIO a largo plazo con el uso de un agente de prostaglandina. 38 Varios estudios han producido resultados contradictorios, al menos en parte debido a las diferencias en el diseño del estudio, el fármaco de prueba, el método de análisis y los criterios de elegibilidad para los participantes del estudio, incluidos controles, pacientes con hipertensión ocular o pacientes con GAA en diversas etapas de la enfermedad. Aunque el ensayo monocular no predice la respuesta de la PIO a largo plazo, todavía es útil evaluar la tolerabilidad o los efectos secun- darios del nuevo medicamento con el tratamiento en un solo ojo, y utilizar el ojo contralateral no tratado como control. Además, el oftal- mólogo tratante debe tener en cuenta que algunas gotas oculares anti- glaucoma pueden producir una pequeña reducción consensual de la PIO en el ojo no tratado. 39

en el que el daño adicional sea mínimo. Aunque no son aceptados de forma universal, existen lineamientos para el tratamiento del glaucoma disponibles publicados por varias sociedades profesionales, por ejemplo, la American Academy of Ophthalmology, 26 el International Council of Ophthalmology, 27 la European Glaucoma Society, 28 la World Glaucoma Association, 29 y la Asia-Pacific Glaucoma Society, 30 con abordajes para el manejo de las diversas formas clínicas de glaucoma o hipertensión ocu- lar. En el tratamiento médico de un paciente con glaucoma, los médicos deben considerar cuándo iniciar el tratamiento, cómo comenzar, cómo seguir al paciente, cuándo cambiar el tratamiento y cuándo pasar a la intervención quirúrgica. Cuándo tratar Para evitar tratamientos innecesarios, los médicos deben decidir si el tratamiento está en realidad indicado. Cuando hay una PIO ele- vada sin daño glaucomatoso (es decir, hipertensión ocular), el médico debe evaluar los factores de riesgo de progresión del glaucoma antes de decidir si tratar o no. 31 Cuando el paciente se presenta con daño glaucomatoso establecido o una PIO alta peligrosa, la indicación para iniciar el tratamiento suele estar clara. Cómo empezar Iniciar el tratamiento implica instituir el rango de PIO meta, seleccio- nar el medicamento o la opción de láser adecuados, educar e instruir al paciente, además de establecer la eficacia y seguridad del tratamiento La PIO elevada es el factor de riesgo causal más importante para el desarrollo y la progresión del glaucoma, y es el único para el que se dis- pone de tratamiento con eficacia probada. Sin embargo, ningún valor de presión único es apropiado para todos los pacientes. Más bien, se debe establecer un rango de PIO meta que disminuya la tasa de pro- gresión del glaucoma. La PIOmeta se basa en el estado de la cabeza del nervio óptico, el grado de pérdida del campo visual 32 y otros factores de riesgo de progresión. En la mayoría de los casos se recomienda reducir la PIO entre 20 y 30% respecto al valor basal, aunque también debe considerarse la PIO absoluta. Un rango de PIO meta en la mitad o la parte alta del rango entre los 10 y 20 mm Hg suele ser adecuado para ojos con daño mínimo (p. ej., adelgazamiento temprano del borde neural sin pérdida del campo visual); un rango meta en la parte media baja entre los 10 y 20 mm Hg suele ser recomendable para ojos con daño moderado (p. ej., adelgazamiento focal del borde neurorreti- niano con pérdida del campo visual restringido a un hemicampo y no en los 10 grados centrales), y se necesitan dígitos altos de un solo dígito o la parte baja del rango entre los 10 y los 20 mm Hg para ojos con daño avanzado (p. ej., pérdida en ambos hemicampos o en los 10 grados centrales). Otro factor de riesgo que debe considerarse al establecer la presión meta es el grosor corneal central; las córneas delgadas son un factor de riesgo importante para los pacientes con hipertensión ocular y glau- coma. 8,11 Los factores de riesgo adicionales para GAA obtenidos de los ensayos clínicos y estudios epidemiológicos incluyen edad avanzada, antecedentes familiares de glaucoma, etnia africana, etnia hispana y miopía. La etnia asiática, el sexo femenino y la hipermetropía confieren un mayor riesgo de glaucoma de ángulo cerrado. 33 Evidencia creciente sugiere que los factores vasculares, de forma específica la presión arterial en las evaluaciones de seguimiento. Establecer la presión meta

La dosificación una vez al día tiene los beneficios de un mayor apego al tratamiento y, tal vez, una disminución de los efectos secun- darios. Sin embargo, si la medicación una vez al día no es suficiente para alcanzar la PIO meta, el siguiente paso puede ser la revaloración del tratamiento. En general, el objetivo terapéutico es utilizar la menor cantidad de medicación que consiga el efecto terapéutico deseado con la menor cantidad de reacciones adversas y que sea asequible para el paciente. Sample