9788419284129. Medicina de urgencias, 5ed

Anamnesis • Tos (peor que la inicial), aumento del esputo (purulencia y volumen), disnea, sibilancias • Factores precipitantes: clima frío (mayor incidencia en los meses de invierno), infección (viral > bacteriana), enf cardiopulmonar, EP ( 1 6% de las exacerbaciones agudas; Chest 20 1 7; 1 5 1 (3):544-554 ), cambios de meds Exploración física • Bronquitis crónica: tos con ↑ producción de esputo, cianótica, pletórica, sin dificultad respi ratoria manifiesta, roncus y estertores dispersos • Enfisema: delgado, ansioso, disneico, taquipneico, acianótico, trípode, exhalación con labios fruncidos (para auto-PEEP), ruidos respiratorios disminuidos Evaluación • ECG para disritmia asociada (FA o TAM), corazón pulmonar ( P pulmonale : P mayúscula en II) • RxT para descartar NM, NT, derrame, edema, malignidad • Considerar la angio-TC de tórax (2/3 de las EP en la EPOC son segmentarias o de mayor tamaño; Chest 20 1 7; 1 5 1 (3):544–554 ) • Gasometría para evaluar el pH y la PaCO 2 , QS y BH (sobre todo si está hospitalizado) • Si hay acidosis respiratoria crónica, comparar la PaCO 2 con la esperada (calculada a partir de la HCO 3 ) • Influenza (si es epidémica), cultivo de esputo (si es EPOC grave y NM) • Gravedad de la exacerbación: sin insuficiencia respiratoria (FR 20-30, sin músculos acceso rios, sin AEM, hipoxia FiO 2 < 40%, PaCO 2 normal), insuf resp aguda sin riesgo vital (FR > 30, músculos accesorios ( + ), sin AEM, FiO 2 < 40%, PaCO 2 50-60), insuf resp aguda con riesgo vital (AEM, FiO 2 > 40%, PaCO 2 > 60 o pH ≤ 7.25) (Informe GOLD 20 1 7 . Am J Respir Crit Care Med 20 1 7; 1 95(5):557–582 ) Tratamiento • Ajustar el suplemento de O 2 (objetivo de SpO 2 88-92%): la hipoxemia crónica aumenta el riesgo de hipoventilación inducida por O 2 ( Crit Care 20 1 2; 1 6(5):323) ; ∼ 2 × mortalidad con O 2 de alto flujo ( BMJ 20 1 0;342:c5462) • Albuterol (agonista β de acción corta): 2.5-5 mg neb c/30 min × 3, luego c/4 h o ID con espaciador • Nebulización vs. ID (casos leves): no hay diferencia en el VEF 1 sostenido o en los ingresos ( Cochrane Database Syst Rev 20 1 6;(8):CD0 11 826) • Bromuro de ipratropio (anticolinérgico): 0.5 mg nebulizados c/30 min × 3 dosis, luego c/4 h (efecto sinérgico con albuterol, por lo que se debe administrar conjuntamente) • Esteroides: prednisona 40 mg v.o. c/24 h (5-7 días) O metilprednisolona (para ptes graves) • Se recomienda el uso de Abx si se requiere hospitalización o ≥ 2 de aumento de la disnea, mayor purulencia y volumen del esputo • Los Abx disminuyen la mortalidad en un 1 2% (NNT 8) y el fracaso del Tx en un 3 1 % (NNT 3) ( Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD004403) , con una elección basada en los fac tores de riesgo (edad > 65,VEF 1 < 50%,Abx reciente, cardiopatía); duración 5-7 días • Pt ambulatorio sin riesgos: macrólido, amoxicilina, doxiciclina o TMP-SMX • Pt ambulatorio con riesgos: amoxicilina/clavulanato o fluoroquinolona • Pt hospitalizado: cefalosporina de 3. a gen + macrólido/doxiciclina O fluoroquinolona resp • VEPP no invasiva (BiPAP): acidosis respiratoria, disnea o fatiga intensas; vigilar el NT con VEPP • Disminuye la mortalidad en un 50% (NNT 8), la intubación en un 60% (NNT 3), el fracaso del Tx en un 50% y la estancia en el hospital en > 3 días en comparación con la atención habitual ( Cochrane Database Syst rev 2004;(3):CD004 1 04) • Invasivo (intubación): no tolera la BiPAP, insuf resp inminente, inestabilidad CV, AEM Remisión • Inicio: síntomas leves, SpO 2 ambulatoria > 90%, broncodilatadores < c/4 h, seguimiento ambulatorio, apoyo domiciliario • El seguimiento temprano se asocia con ↓ mortalidad; el 20% de los ptes no regresan al valor de referencia anterior a los 2 meses (Informe GOLD 20 1 7 . Am J Respir Crit Care Med 20 1 7; 1 95(5):557–582 ) • Ingresar: respuesta incompleta al Tx, signos por debajo del valor de referencia, múltiples comorbilidades, EPOC grave/exacerbaciones frecuentes, personas mayores, poco apoyo en el hogar ( Am J Respir Crit Care Med 20 1 3; 1 87(4):347) Sx de dificultad respiratoria aguda Definición de Berlín ( JAMA 20 1 2;307(23):2526–2533) • Lesión pulmonar inflamatoria aguda (síntomas < 1 semana), caracterizada por fuga vascular, daño alveolar difuso, imágenes con opacidades bilaterales, no secundaria a insuf card o sobrecarga de líquidos, con ↓ de PaO 2 : FiO 2 200-300 (leve), 1 00-200 (mod), < 300 (grave) cuando PEEP ≥ 5 cm H 2 O SAMPLE

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