9788419284129. Medicina de urgencias, 5ed

Figura 2- 1 Algoritmo de tratamiento (de NHBLI Expert Panel Report 3, 2007. NIH Pub no. 08–405 1 )

Grave

Leve a moderada • FEM > 40% • Habla con oraciones

Crítica

• FEM < 40% • Habla con palabras • Síntomas durante el reposo

• Síntomas graves • AEM • Paro inminente • SV inestables

D isnea 2-5

• Oxígeno para logar SaO 2 > 90% • Albuterol: 2.5-5.0 mg nebulizado c/20-30 min ⋅ 3 O 4-8 bocanadas c/20 min con ID con espaciador O nebulizador continuo si está grave (15 mg/h) • Ipratropio 0.5 mg nebulizado ⋅ 3 (sinérgico) • Corticoides: prednisona 2 mg/kg (máx. 60) v.o. c/24 h O metilprednisolona 2 mg/kg (máx. 125) i.v. c/6 h

• Puede intentar BiPAP • Intubación: TET grande, considerar ketamina • Corticoides i.v. • Considerar suplementar: Mg 2-4 mg i.v. en 20 min Epinefrina 0.01 mg/kg s.c., 1:1000 terbutalina 0.25 mg s.c. ( en lugar de epinefrina ) Héliox (80% He, 20% O 2 )

Reevaluar: síntomas, exploración, FEM, SaO 2 • Si mejora, repetir albuterol c/60 min ⋅ 3 • Si sigue grave, albuterol continuo 15 mg/h

Ingresar en UCI

Volver a reevaluar, decidir ingreso en < 4 h

Respuesta satisfactoria • FEM > 70% • Respuesta sostenida

Respuesta incompleta • FEM 40-70% • Continúa disnea • Hipoxia al deambular

Respuesta insatisfactoria • FEM < 40% • PaCO 2 > 42 mm Hg • Síntomas graves, somnoliento

durante 60 min • Deambula sin disnea ni hipoxia

Dar de alta • Continuar ciclo de corticoides orales 4-5 días • Revisar meds domiciliarios, técnica del inhalador • Plan de acción del asma, plan de dejar de fumar • Considerar el uso de controlador de meds

Ingresar a piso

Exploración física • Taquipnea, taquicardia, sibilancias inspiratorias/espiratorias, espiración prolongada, disminución o ausencia de movimiento del aire, uso de músculos accesorios, trípode, cianosis Evaluación • RxT: evitar en exacerbaciones rutinarias; ordenar para descartar NM/NT, en adultos mayo res, con comorbilidades • FEM: comparar con valor de referencia del pte. Varía según la edad, el sexo y la estatura. Mujer adulta promedio: 300-470; hombre adulto: 400-660 • La gasometría no está indicada de forma rutinaria para evaluar la gravedad, pero la normo carbia en el asma grave puede ser un signo de «desgaste», de insuf resp inminente Consejos y alertas •El ID con espaciador es tan eficaz como los nebulizadores (pero de uso más difícil para los ptes enfermos) ( NEJM 20 1 0;363(8):755–764) • Una prescripción de dosis media de budesonida inhalada (2 1 días × 600- 1 200 μg/día) en el alta además de los corticoides v.o. ↓ la recaída a 2 1 días en un 48% ( NEJM 20 1 0;363(8):755–764) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Definición ( Mayo Clin Proc 20 1 8;93( 1 0): 1 488– 1 502) • Obstrucción del flujo aéreo progresiva e incompletamente reversible, con alteración del inter cambio gaseoso, por lo general con Hx de tabaquismo. El diagnóstico formal requiere PFP (VEF 1 /CVF posbroncodilatador < 70% de lo predicho) • Leve (VEF 1 ≥ 80%), mod (VEF 1 50-80%), grave (VEF 1 30-50%), muy grave (VEF 1 < 30%) SAMPLE