9788419284129. Medicina de urgencias, 5ed

M edicina de U rgencias de bolsillo 5.ª edición Richard D. Zane Joshua M. Kosowsky SAMPLE

MEDICINA DE URGENCIAS de bolsillo 5. a edición

Editada por R ichard D. Z ane , MD, FAAEM Professor and Chair Department of Emergency Medicine University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado J oshua M. K osowsky , MD, FACEP Assistant Professor Department of Emergency Medicine

Harvard Medical School Boston, Massachusetts SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica BardoAndrés Lira Mendoza Especialista en Medicina de Urgencias con Diplomado en Medicina de Aviación Investigador de Accidentes de Aviación y Factores Humanos, UNAM Adscrito al Servicio de Urgencias del Hospital General de Zona 32 “Dr. Mario Madrazo Navarro”, México Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: ZasaDesign / Alberto Sandoval Impresión: Quad, Reproducciones Fotomecánicas, S.A. de C.V./ Impreso en México Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redac tores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P.Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los ti tulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 1 9 1 03 ISBN de la edición original: 978- 1 -975 1 -9072-9 SAMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2023Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84- 1 9284- 1 2-9 Depósito legal: M-2 1 659-2022 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Emergency Medicine , 5. a edi ción, editada por Richard D. Zane y Joshua M. Kosowsky y publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2022Wolters Kluwer Traducción: Wolters Kluwer Dirección editorial: Carlos Mendoza

Smitha Bhaumik, MD Resident Physician Department of Emergency Medicine University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Henrik Galust, MD Resident Physician Department of Emergency Medicine University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Madeline Schwid, MD Chief Resident Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency at Mass General Brigham Boston, Massachusetts Imikomobong (Micky) Ekopimo Ibia, MD Chief Resident Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency at Mass General Brigham Boston, Massachusetts COLABORADORES AGRADECIMIENTOS Nunca podré agradecer lo suficiente a mis padres por haberme dado las herramientas necesarias para desarrollar con éxito una carrera en la medi cina académica, y a mi familia, cuyo apoyo, amor e inagotable paciencia es la base de todo esto. R ichard D. Z ane , MD A mi padre, que me enseñó lo que significa ser un maestro clínico, un pro fesor experto y un hombre honorable. J oshua M. K osowsky , MD SAMPLE

PREFACIO Desde marzo de 2020, mientras la pandemia cambiaba para siempre el mundo, la práctica de la medicina de urgencias también cambió para siempre. Este libro es para todos aquellos que estuvieron en esa primera línea listos para lo que viniera, incluso si esto los puso en peligro. Estamos más que orgullosos de ser uno de ustedes. Gracias por lo que han hecho y siguen haciendo. Ahora, más que nunca, el cuidado de nuestros pacientes depende de disponer de información precisa, procesable y accesible en tiempo real. Ahora en su 5. a edición, Medicina de urgencias de bolsillo sigue siendo la refe rencia esencial para los médicos ocupados en la primera línea de la atención de urgencias.A diferencia de los textos tradicionales, Medicina de urgencias de bolsillo está diseñado para ser utilizado a la cabecera del paciente, organizado en torno a los signos y síntomas de presentación reflejando el proceso de pensamiento de los clínicos: desde la anamnesis y la exploración física hasta las pruebas de diagnóstico diferencial; desde las pruebas y la terapéutica hasta la derivación a otras áreas.A lo largo del texto se destacan los conse jos clínicos y las actualizaciones en la práctica médica (incluyendo secciones adicionales sobre COVID-19). Este libro ha sido redactado por cuatro dedicados residentes de medi cina de urgencias de la Universidad de Colorado y de la Universidad de Harvard, y editado por profesores de alto nivel; el texto ha sido actualizado y referenciado con gran detalle, manteniendo al mismo tiempo la facilidad de uso fundamental tan apreciada por los clínicos ocupados. Esperamos que nuestros lectores encuentren en esta edición de Medicina de urgencias de bolsillo una valiosa herramienta para su práctica diaria. R ichard D. Z ane , MD J oshua M. K osowsky , MD SAMPLE

CONTENIDO

SECCIÓN I: CARDIOVASCULAR Dolor torácico

1 - 1 1 - 1 1 -4

Electrocardiografía

Síndrome coronario agudo

1 - 1 3 1 - 1 4 1 - 1 4 1 - 1 5 1 - 1 6 1 - 1 6 1 -2 1 1 -24 1 -27 1 -28 1 -29 1 -29 1 -30 1 -3 1 1 -33 1 -34 1 -34 1 -36 1 -36 1 -40 1 -40 1 -4 1 1 -42 1 -50 1 -5 1 1 -52

Pruebas de estratificación de riesgo

Cateterismo cardiaco

Complicaciones después de un IM Angina de Prinzmetal (variante) Angina inducida por cocaína

TVP y embolia pulmonar

Insuficiencia cardiaca descompensada

Disección aórtica

Aneurisma de aorta torácica (AAT)

Pericarditis aguda

Taponamiento cardiaco

Miocarditis

Hipertensión y urgencias hipertensivas

Hipotensión y choque Choque hipovolémico Choque cardiogénico

Choque séptico

Choque neurogénico

Síncope Disritmia

Bradicardia

Bloqueo de nodo AV Taquicardia/palpitaciones

Mal funcionamiento de marcapasos y DCIA

Dispositivos mecánicos de apoyo

Ecocardiografía

SECCIÓN II: PULMONAR Tos SAMPLE 2- 1 2-3 2-7 Disnea (falta de aire) Hemoptisis SECCIÓN III: GASTROINTESTINAL Dolor abdominal 3- 1 3-8 3-9 Náusea y vómito Sangrado gastrointestinal

3- 1 2 3- 1 2 3- 1 4 3- 1 5 3- 1 7

Disfagia Diarrea

Estreñimiento

Ictericia

Trastornos anorrectales

SECCIÓN IV: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Fiebre

4- 1 4-2

Infecciones de los tejidos blandos

4- 1 2 4- 1 3 4- 1 4 4- 1 4 4- 1 5

VIH/sida

Sífilis

Gripe (influenza)

COVID- 1 9

Otras enfermedades infecciosas

SECCIÓNV: NEUROLÓGICO Alteraciones del estado mental

5- 1 5-2 5-7

Cefalea

Infecciones del SNC

5- 1 0 5- 1 3 5- 1 5 5- 1 6 5- 1 9 5-23 5-25

Convulsiones

Vértigo

Trastornos de los nervios craneales

Hemorragia intracraneal

ACV isquémico

Sx neuromusculares Sx desmielinizantes

SECCIÓNVI: RENALY GENITOURINARIO Disuria

6- 1 6- 1 6-4 6-6 6-7 6-8 6-9

Infecciones de vías urinarias

Infecciones de vías UG masculinas

Torsión testicular

Fimosis y parafimosis

Priapismo Hematuria

6- 1 0 6- 11 6- 1 3

Dolor en la fosa lumbar

Lesión renal aguda

Urgencias en los pacientes en diálisis

SECCIÓNVII: OBSTÉTRICO Sangrado vaginal Cambios fisiológicos del embarazo Complicaciones del inicio del embarazo Complicaciones al final del embarazo

7- 1 7- 1 7-2 7-4 7-6 7-6 7-8 7-9

Preeclampsia y eclampsia SAMPLE Parto de urgencia Complicaciones posparto Dolor pélvico no infeccioso Secreción vaginal 7- 1 0 SECCIÓNVIII: CUTÁNEO Exantema Exantemas virales

8- 1 8-3 8-8 8-9

Exantemas bacterianos Exantemas micóticos Exantemas de alto riesgo

8- 1 0 8- 1 2

Otros exantemas

SECCIÓN IX: ENDOCRINOY METABÓLICO Trastornos ácido-base

9- 1 9-3

Alteraciones electrolíticas

9- 1 2 9- 1 3 9- 1 6

Urgencias hiperglucémicas (CAD/EHH)

Urgencias tiroideas

Insuficiencia suprarrenal

SECCIÓN X: MEDIOAMBIENTE Deshidratación

1 0- 1 1 0-2 1 0-6 1 0-7 1 0-9 1 0-9

Mordeduras y picaduras Exposición ocupacional

Quemaduras

Intoxicación por monóxido de carbono

Disbarismo

1 0- 11 1 0- 1 2 1 0- 1 3 1 0- 1 5 1 0- 1 8 1 0- 1 9

Lesión eléctrica Mal de altura

Hipotermia Hipertermia

Lesión por rayo Ahogamiento

Botulismo 1 0-20 SECCIÓN XI: HEMATOLÓGICOY ONCOLÓGICO Anafilaxia y angioedema 11 - 1 Urgencias oncológicas 11 -2 Enfermedad de células falciformes (ECF) 11 -6 Sangrado anómalo 11 -7 Urgencias en el paciente trasplantado 11 - 1 3 SECCIÓN XII: MUSCULOESQUELÉTICO

Y REUMATOLÓGICO Dolor e hinchazón de piernas

1 2- 1 1 2-2 1 2-5

Dolor de espalda

Artralgias

SECCIÓN XIII: OTORRINOLARINGOLÓGICO/ ODONTOLÓGICO/OFTALMOLÓGICO Dolor de oído SAMPLE 1 3- 1 1 3-2 1 3-3 1 3-5 1 3-6 1 3-6 1 3-9 Hipoacusia Dolor de garganta (faringodinia) Sinusitis Epistaxis Dolor ocular/ojos rojos Cambio y pérdida de la visión Dolor de muelas 1 3- 1 0 SECCIÓN XIV: PEDIÁTRICO Paciente pediátrico

1 4- 1 1 4- 1 1 4- 1 1 4-4 1 4-7 1 4-9

Cuidados intensivos pediátricos Motivos de consulta en la infancia

Ictericia pediátrica Fiebre pediátrica

Cardiopatías congénitas

1 4- 1 0 1 4- 1 4

Enfermedades respiratorias pediátricas

Dolor abdominal pediátrico

1 4- 1 7 1 4-20 1 4-2 1 1 4-22 1 4-25 1 4-28 1 4-30

Náusea y vómito pediátricos

Alteraciones GU/renales pediátricas

Endocrinología pediátrica Neurología pediátrica

Cojera pediátrica

Exantemas pediátricos

Traumatismos no accidentales

SECCIÓN XV: PSIQUIÁTRICO Paciente psiquiátrico SECCIÓN XVI:TOXICOLÓGICO Abordaje general del paciente intoxicado

1 5- 1

1 6- 1 1 6-2 1 6-3 1 6-6 1 6-9

Ingesta de anticolinérgicos Ingesta de psicofármacos Abuso de fármacos/drogas Sobredosis de analgésicos Alcoholes

1 6- 1 2 1 6- 1 4 1 6- 1 6 1 6- 1 6

Sobredosis de fármacos cardiacos

Ingesta de cáusticos

Asfixia celular

SECCIÓN XVII: MANEJO DE LAVÍA AÉREA Manejo de la vía aérea

1 7- 1 1 7- 1 1 7-2

Secuencia de intubación rápida

Cricotirotomía

SECCIÓN XVIII:TRAUMATOLÓGICO Evaluación primaria

1 8- 1 1 8-2 1 8-6 1 8-8

Traumatismo craneoencefálico

Lesión maxilofacial

Lesión ocular

1 8- 11 1 8- 1 2 1 8- 1 5 1 8- 1 7 1 8-2 1 1 8-25 1 8-28 1 8-3 1 1 8-34 1 8-36

Traumatismo cervical

Traumatismo de la columna cervical Traumatismo torácico/lumbar/sacro

Traumatismo torácico Traumatismo abdominal SAMPLE Traumatismos genitourinarios Traumatismos de cadera/pelvis Lesión de los miembros Tratamiento de las heridas Abuso SECCIÓN IX:APÉNDICE Siglario Soporte vital avanzado pediátrico (PALS)

1 9- 1 1 9-7 1 9-7 1 9-8 1 9-9

Ventilación mecánica

Analgesia y sedación consciente

Medicamentos en la UCI

1 9- 10 1 9- 11

Ecuaciones

Procedimientos

I- 1

ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

TOS

Neumonía (NM) Definiciones ( Am J Respir Crit Care Med 20 1 9;200(7):e45–e67) • NM extrahospitalaria (NEH): adquirida fuera del hospital o < 48 h desde el ingreso • NM hospitalaria (NH): adquirida > 48 h después del ingreso en el hospital • NM asociada con la ventilación mecánica (NAVM): adquirida > 48 h después de la intubación • NM asociada con la atención sanitaria (NAAS): se eliminó en las nuevas directrices de la ATS/IDSA debido a los datos que muestran el sobretratamiento de la NM por SARM sin mejoría de los resultados Anamnesis • NEH típica ( Strep, Klebsiella, Haemophilus ): fiebre/escalofríos, disnea, DTo, tos, esputo • NEH atípica ( Mycoplasma ): fiebre baja, disnea leve/mod, DTo, tos seca, síntomas GI • SARM/ Pseudomonas (PsA): aislamiento previo de SARM o PsA, Abx i.v. en los últimos 90 días, otros factores de riesgo locales (cardiopatía crónica, inmunosupresión, influenza reciente [SARM], FQ/bronquiectasia [PsA], asplenia) • Legionella : NM grave en adultos mayores, asociada con hiponatremia y síntomas GI • Influenza: fiebre/escalofríos, mialgias, malestar, cefalea, faringodinia, tos seca • TB: personas sin hogar, VIH(+)/inmunodeprimidos, TIV, encarcelados, viajes a regiones endé micas; se presenta con esputo teñido de sangre, sudores nocturnos, fiebre, pérdida de peso • NPJ: VIH mal controlado (CD4 < 200, linfocitos < 1 000); se presenta con taquipnea subaguda Exploración física • Fiebre, taquicardia, taquipnea, hipoxia, estertores, disminución de ruidos respiratorios • La neumonía es menos probable con SV normales y pulmones limpios, excepto en adultos mayores, niños e inmunodeprimidos Evaluación • ¿Quién necesita laboratorios? Reservar para pacientes que necesiten hospitalización, como aquellos con SV anómalos, en los extremos de la edad, con comorbilidades preocupantes o mal seguimiento • Labs de referencia a obtener: lactato, BH, QS7, pruebas virales resp • Pruebas adicionales a tener en cuenta: cultivo de sangre/esputo (si hay factores de riesgo de SARM/PsA, lesión cavitaria, derrame, ingreso en la UCI), antígenos urinarios para neumoco cos (si se ingresa en la UCI), antígenos urinarios de legionela (si se ha viajado recientemente a una zona con un brote, ingreso en la UCI), gasometría y LDH (si considera NPJ) • RxT: consolidación focal (típica); patrón intersticial difuso (atípico); patrón de ala de mur ciélago (NPJ); adenopatías hiliares, lesiones apicales calcificadas o cavitarias (TB) Tratamiento Escenario/ etiología Pautas de tratamiento empírico Consultas externas Sano y sin riesgos de SARM/PsA: amoxicilina ( 1 g v.o. c/8 h) O doxiciclina ( 1 00 mg v.o. c/ 1 2 h) O azitromicina (500 mg v.o. c/24 h) Comorbilidades: amoxicilina/clavulanato (500 mg v.o. c/8 h o 875 mg v.o. c/ 1 2 h) O cefalosporina (como cefpodoxima 200 mg v.o. c/ 1 2 h) + azitromicina/ doxiciclina O levofloxacino (750 mg v.o. c/24 h) Pt hospitalizado, sin riesgos de SARM/PsA Cefalosporina de 3. a generación (como ceftriaxona 1 g i.v. c/24 h) + azitromici na/doxiciclina O levofloxacino Pt hospitalizado, Vancomicina (20 mg/kg de dosis de carga) o linezolid (600 mg i.v. c/ 1 2 h) Y PCN/cefalosporina antiseudomonas (como cefepima 2 g i.v. c/8 h) o car bapenem (500 mg i.v. c/6 h) o aztreonam (2 g i.v. c/8 h). Consultar el antibio grama local RIPE: R ifampicina ( 1 0 mg/kg, máximo 600 mg, v.o. c/24 h) + I soniazida (5 mg/kg v.o. c/24 h) + Vit B 6 (25-50 mg v.o. c/24 h, previene la neuropatía) + P irazinamida ( 1 5 mg/kg, máx 2 g, v.o. c/24 h) + E tambutol ( 1 5-25 mg/kg, máx 2.5 g, v.o. c/24 h) SAMPLE riesgos de SARM/PsA NM por aspiración Lo mismo que la NEH para pacientes hospitalizados. Si hay absceso/empiema, añadir metronidazol (500 mg i.v. c/8 h), β -lactámico/inhibidor de β -lactamasa Influenza A y B Oseltamivir (75 mg v.o. c/ 1 2 h × 7 días) El Tx con oseltamivir reduce la duración de la enf por 1 día si se administra dentro de las 48 h del inicio de la enf ( CDC 20 11 ;60( 1 ): 1 –24) SaO 2 ≥ 92%/PaO 2 ≥ 70 mm Hg:TMP-SMX DS (2 tabs v.o. c/8 h) O TMP (5 mg/kg v.o. c/8 h) O clindamicina (600 mg v.o. c/8 h) + primaquina (30 mg v.o. c/24 h) O atovacuona (750 mg v.o. c/ 1 2 h) SaO 2 ≤ 92%/PaO 2 ≤ 70 mm Hg:TMP-SMX ( 1 5-20 mg/kg/día del componente TMP en 3 dosis divididas) O clindamicina (900 mg i.v. c/8 h) + primaquina O pentamidina Y glucocorticoides (prednisona 40 mg v.o. c/ 1 2 h o metilpredni solona 30 mg i.v. c/ 1 2 h) NPJ TB

T os 2- 1

Remisión • NEH: las nuevas directrices de la ATS/IDSA recomiendan el uso de IGN/PORT en lugar de CURB-65 (abajo) • NPJ: ingresar, a menos que la SpO 2 > 95% sin desaturación al esfuerzo • TB/ Legionella : ingresar e informar al servicio de salud pública Pneumonia Severity Index (PSI) ( NEJM 1 997 ;336(4):243–250) Variable Puntos asignados Datos demográficos Si es hombre: ( + edad); si es mujer ( + edad − 1 0); habitante en un asilo para adultos mayores ( + 1 0) Comorbilidades Neoplasia ( + 30); hepatopatía ( + 20); ICC ( + 1 0); enf cerebrovascular ( + 1 0); nefropatía ( + 1 0) Exploración física AEM ( + 20); FC ≥ 1 25 ( + 20); FR > 30 ( + 20); PAS < 90 ( + 1 5); temp < 35 ° C o ≥ 40 ° C ( + 1 0) Labs y RxT pH < 7.35 ( + 30); BUN ≥ 30 mg/dL ( + 20); Na < 1 30 ( + 20); glucosa ≥ 250 mg/dL ( + 1 0); Hct < 30 ( + 1 0); PaO 2 < 60 ( + 1 0); derrame pleural ( + 1 0) Puntuación PORT (priorización y pronóstico recomendados) a partir del PSI Clase Puntuación Mortalidad (%) Remisión I < 50 < 1 Pt ambulatorio II ≤ 70 < 1 Pt ambulatorio III 7 1 -90 2.8 Observación IV 9 1 - 1 30 8.2 Piso V > 1 30 29.2 UCI Puntuación CURB-65 ( Thorax 2003;58(5):377) 1 punto cada uno C onfusión, U rea > 20 mg/dL, F R > 30, PAS < 90, PAD < 60, edad > 65 Puntuación < 2 Pt ambulatorio; mortalidad 0.7% (si es 0), 3.2% (si es 1 ) Puntuación = 2 Pt hospitalizado vs. observación; mortalidad 3% Puntuación > 2 Piso vs. UCI; mortalidad 1 7% (si es 3), 4 1 .5% (si es 4), 57% (si es 5) Consejos y alertas • Consideraciones especiales: TIV/endocarditis (NM multifocal, sobre todo bilateral), neoplasia (NM postobstructiva), postinfluenza (NM por SARM), cirugía electiva reciente (el riesgo de NM por aspiración aumenta con la duración de la anestesia, la sonda NG periop, la edad) • En la NM grave, la CN de alto flujo (vs. VPPNI) reduce la mortalidad a los 30 días y puede reducir la necesidad de intubación (sobre todo si PaO 2 :FiO 2 < 200) ( NEJM 20 1 5;372(23):2 1 85–2 1 96) • Considerar los factores sociales si se da de alta a un paciente con NM (para que cumpla con el régimen y el seguimiento) Bronquitis aguda Etiología • Más frecuentemente viral (parainfluenza, adenovirus, rinovirus, coronavirus,VSR, influenza), pero las bacterias atípicas representan ∼ 5% de los casos ( Chlamydia p ., micoplasma, B. per tussis sobre todo en epidemias) Anamnesis • Tos > 5 días (seca o húmeda), fiebre baja, mialgias, sibilancias, a menudo después de las IVRS • Considerar la tos ferina: emesis postusiva, estridor inspiratorio, duración > 1 sem ( JAMA 20 1 0;304(8):890) Exploración física • Fiebre infrecuente (considerar influenza o NM); puede tener sensibilidad en la pared torá cica por la tensión muscular; los pulmones a menudo están limpios, pero hasta el 40% tiene broncoespasmos/sibilancias Evaluación • Las pruebas de lab y la RxT no son necesarias de forma rutinaria; resérvense para pacientes con SV anómalos, comorbilidades y aquellos en los extremos de la edad Tratamiento ( Cochrane Database Syst Rev 20 1 7;CD000245) • Cuidados de apoyo: antitusígenos sin buena evidencia a favor/en contra de expectorantes, descongestionantes o antihistamínicos de venta libre ( Cochrane Database Syst Rev 20 1 2;8:CD00 1 83 1 ) • Si hay antecedentes de sibilancias o asma: broncodilatador (albuterol ID 2 bocanadas c/6 h) y considerar corticoides inhalados × 7 días • Los Abx no están indicados de forma rutinaria, pues reducen la duración de los síntomas < 1 día • Los Abx se reservan para adultos mayores, comorbilidades significativas, alta sospecha de tos ferina (azitromicina 500 mg el día 1 y luego 250 mg c/24 h × 4 días o doxiciclina 1 00 mg c/ 1 2 h × 7 días; los Abx limitan la transmisión, pero tienen un efecto mínimo en la dura ción de los síntomas, a menos que sea en la 1 . a semana) Remisión • Alta con seguimiento por el MAP; probablemente se recupere en 2-3 sem SAMPLE

T os 2-2

DISNEA (FALTA DE AIRE)

Definición • Respiración difícil o trabajada (aguda o progresiva), a menudo debida a causas primarias pulmonares o cardiovasculares, pero con un amplio Dxd (p. ej., endo, hemo, tox, neuro muscular) • Evaluar siempre la dificultad respiratoria: FR > 24 o < 8, trípode, uso de músculos acceso rios, incapacidad para hablar en frases completas, AEM, movimiento torácico anómalo

D isnea 2-3

Abordaje del paciente

Etiología

Hx&EF Evaluación Etiología de las vías respiratorias superiores

Obstrucción de las vías respiratorias • Angioedema • Aspiración de CEx • Epiglotitis • Crup • Absceso/hematoma

Hx: aparición repentina, pre guntar por las vacunas (epi glotitis) EF: estridor, angustia, acumula ción de secreciones (grave); revisar la permeabilidad de las vías respiratorias, la movi lidad e hinchazón del cuello Hx: esfuerzo, pero la AI puede presentarse en reposo.A menudo con dolor, n/v, diafo resis, aturdimiento Hx: puede ser paroxística o constante (FA).A veces con palpitaciones, DTo, aturdi miento Hx: esfuerzo, a menudo indoloro EF: soplo, edema periférico, cre pitaciones pulmonares Hx: esfuerzo, ortopnea, DPN, puede tener DTo EF: crepitantes basilares, edema de MI/IY (si insuf cardiac der), soplo Causas cardiacas Hx: inicio agudo, con DTo EF: ruidos respiratorios desigua les y elevación del tórax; desviación traqueal + IY si hay tensión Hx: a menudo agudo, puede tener DTo pleurítico, signos/síntomas de TVP; considerar FaR EF: si es masivo — > hipoxemia, hipotensión, IY Hx: irritantes crónicos o agudos (alérgenos, IVRS, tabaco), Hx de atopia; evaluar la frecuen cia y gravedad de las exacer baciones EF: sibilancias, espiración prolon gada, músculos accesorios, movimiento del aire Causas pulmonares

Rx de tórax o cuello TC de cuello si se considera un absceso o un hematoma Laringoscopia/broncoscopia

Isquemia miocárdica

ECG, troponinas, +/– estrés vs. TC coronaria

Arritmia (TSV,TVNS)

ECG, tele, electrolitos

ECG, ECO

Valvulopatías • Hemicardio izquierdo (VAo,VM) • Hemicardio derecho (VP, VT) Edema pulmonar cardiogénico • ICC • Enf VAo/VM • Miocarditis • Pericarditis constrictiva • Taponamiento Edema pulmonar no cardiogénico • SDRA • Sobredosis de opiáceos • Salicilatos • EPGA NT • Espontáneo (alto/delgado, enfisema) • Traumático • Barotrauma (buceo, inhalación)

RxT: edema, líneas Kerley B, cefalización, derrame ECO de pulmón: líneas B BNP (insensible en obesidad) ( Int J Cardiol 20 1 4: 1 76(3):6 11 –6 1 7)

Igual que el anterior (FEM) sugiere una causa obs tructiva RxT (según la necesidad para descartar NM): normal o hiperinsuflado (EPOC) SAMPLE Igual que el anterior RxT: puede ser sutil ECO de pulmón: deslizamiento pulmonar ausente, punto pul monar EP Dímero D si la PPP es baja RxT: infarto en cuña ECG: tensión cardiaca derecha ECOPC: dilatación del VD Angio-TC de tórax o explora ción V/Q La disminución de la tasa de flujo espiratorio máximo Enf pulmonar obstructiva • Asma • EPOC • Broncoespasmo (bronquitis, anafilaxia) • Traqueomalacia (bebés prematuros)

RxT: ángulo costofrénico embo tado, estratificación ECO de pulmón: líquido hipoe coico Toracocentesis diagnóstica (utili zar los criterios de Light)

Derrame pleural (NM, insuf cardiaca, cáncer, cirrosis)

Hx: inicio lento, ortopnea (a

menudo debido a atelectasia)

EF: disminución de los ruidos respiratorios y del frémito táctil Hx: fiebre, tos, +/– DTo EF: estertores o ronquidos, taquipnea, taquicardia Hx: tos crónica no productiva EF: estertores, buscar eviden cia de enf extrapulmonar asociada

RxT: +/– infiltrados

NM

Enf pulmonar intersticial • Ocupación y medio ambiente • Meds (MTX, ritux, amio) • RT • Autoinmune (AR, sarcoidosis, esclerodermia) • FPI

RxT: +/– opacidades reticulares o nodulares TC de tórax de alta resolución IALC: +/– biopsia de pulmón

D isnea 2-4

RxT: +/– masa TC de tórax de dosis baja

Malignidad

Hx: tos crónica, pérdida de peso, hemoptisis, fumador EF: caquexia, acropaquia

Otras causas

Fisiopatología

Diferencial

Metabólicas/endocrinas

Estado hipermetabólico (fiebre, tirotoxicosis), acidosis metabólica de cualquier causa con compensación respiratoria (buscar respiracio nes de Kussmaul), alteraciones electrolíticas (Ca, Mg, P) Anemia (malignidad hemática, hemólisis, hemorragia oculta), LPAT Opiáceos (acidosis respiratoria), salicilatos (alcalosis respiratoria), organofosforados (broncorrea), CO (se une a la Hb > O 2 inhibien do el suministro de O 2 ), NC (interrumpe la fosforilación oxidativa mitocondrial) Distensión abd (p. ej., embarazo, ascitis masiva), obesidad mórbida Miastenia grave, Guillain-Barré, ELA,ACV, botulismo, virus del Nilo Occidental, nervio frénico (p. ej., infiltración tumoral, Qx)

Hematológicas

Toxinas

Mecánicas

Neuromusculares

Psicogénicas

Ansiedad/ataque de pánico, trastorno de somatización

Asma Definición ( Lancet 20 1 8; 39 1 ( 1 0 1 22):783–800) • Trastorno inflamatorio crónico recurrente con hiperreactividad de las vías respiratorias, broncoespasmo y obstrucción reversible de las vías respiratorias Manifestaciones clínicas • Sibilancias progresivas, disnea, opresión torácica, tos (especialmente nocturna) • Evaluar siempre la frecuencia, la gravedad y la duración de los síntomas, el tratamiento en casa • Evaluar los factores desencadenantes: humo, polvo, contaminación del aire, plagas (cucara chas, ratones), caspa de animales domésticos, moho, desinfectantes, aire frío, ejercicio, IVRS, estrés, meds (AINE, BB) • Evaluar Hx de asma: Tx anteriores, FEM de referencia, visitas al SU/año, ingresos/año, intu baciones previas SAMPLE

Figura 2- 1 Algoritmo de tratamiento (de NHBLI Expert Panel Report 3, 2007. NIH Pub no. 08–405 1 )

Grave

Leve a moderada • FEM > 40% • Habla con oraciones

Crítica

• FEM < 40% • Habla con palabras • Síntomas durante el reposo

• Síntomas graves • AEM • Paro inminente • SV inestables

D isnea 2-5

• Oxígeno para logar SaO 2 > 90% • Albuterol: 2.5-5.0 mg nebulizado c/20-30 min ⋅ 3 O 4-8 bocanadas c/20 min con ID con espaciador O nebulizador continuo si está grave (15 mg/h) • Ipratropio 0.5 mg nebulizado ⋅ 3 (sinérgico) • Corticoides: prednisona 2 mg/kg (máx. 60) v.o. c/24 h O metilprednisolona 2 mg/kg (máx. 125) i.v. c/6 h

• Puede intentar BiPAP • Intubación: TET grande, considerar ketamina • Corticoides i.v. • Considerar suplementar: Mg 2-4 mg i.v. en 20 min Epinefrina 0.01 mg/kg s.c., 1:1000 terbutalina 0.25 mg s.c. ( en lugar de epinefrina ) Héliox (80% He, 20% O 2 )

Reevaluar: síntomas, exploración, FEM, SaO 2 • Si mejora, repetir albuterol c/60 min ⋅ 3 • Si sigue grave, albuterol continuo 15 mg/h

Ingresar en UCI

Volver a reevaluar, decidir ingreso en < 4 h

Respuesta satisfactoria • FEM > 70% • Respuesta sostenida

Respuesta incompleta • FEM 40-70% • Continúa disnea • Hipoxia al deambular

Respuesta insatisfactoria • FEM < 40% • PaCO 2 > 42 mm Hg • Síntomas graves, somnoliento

durante 60 min • Deambula sin disnea ni hipoxia

Dar de alta • Continuar ciclo de corticoides orales 4-5 días • Revisar meds domiciliarios, técnica del inhalador • Plan de acción del asma, plan de dejar de fumar • Considerar el uso de controlador de meds

Ingresar a piso

Exploración física • Taquipnea, taquicardia, sibilancias inspiratorias/espiratorias, espiración prolongada, disminución o ausencia de movimiento del aire, uso de músculos accesorios, trípode, cianosis Evaluación • RxT: evitar en exacerbaciones rutinarias; ordenar para descartar NM/NT, en adultos mayo res, con comorbilidades • FEM: comparar con valor de referencia del pte. Varía según la edad, el sexo y la estatura. Mujer adulta promedio: 300-470; hombre adulto: 400-660 • La gasometría no está indicada de forma rutinaria para evaluar la gravedad, pero la normo carbia en el asma grave puede ser un signo de «desgaste», de insuf resp inminente Consejos y alertas •El ID con espaciador es tan eficaz como los nebulizadores (pero de uso más difícil para los ptes enfermos) ( NEJM 20 1 0;363(8):755–764) • Una prescripción de dosis media de budesonida inhalada (2 1 días × 600- 1 200 μg/día) en el alta además de los corticoides v.o. ↓ la recaída a 2 1 días en un 48% ( NEJM 20 1 0;363(8):755–764) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Definición ( Mayo Clin Proc 20 1 8;93( 1 0): 1 488– 1 502) • Obstrucción del flujo aéreo progresiva e incompletamente reversible, con alteración del inter cambio gaseoso, por lo general con Hx de tabaquismo. El diagnóstico formal requiere PFP (VEF 1 /CVF posbroncodilatador < 70% de lo predicho) • Leve (VEF 1 ≥ 80%), mod (VEF 1 50-80%), grave (VEF 1 30-50%), muy grave (VEF 1 < 30%) SAMPLE

Anamnesis • Tos (peor que la inicial), aumento del esputo (purulencia y volumen), disnea, sibilancias • Factores precipitantes: clima frío (mayor incidencia en los meses de invierno), infección (viral > bacteriana), enf cardiopulmonar, EP ( 1 6% de las exacerbaciones agudas; Chest 20 1 7; 1 5 1 (3):544-554 ), cambios de meds Exploración física • Bronquitis crónica: tos con ↑ producción de esputo, cianótica, pletórica, sin dificultad respi ratoria manifiesta, roncus y estertores dispersos • Enfisema: delgado, ansioso, disneico, taquipneico, acianótico, trípode, exhalación con labios fruncidos (para auto-PEEP), ruidos respiratorios disminuidos Evaluación • ECG para disritmia asociada (FA o TAM), corazón pulmonar ( P pulmonale : P mayúscula en II) • RxT para descartar NM, NT, derrame, edema, malignidad • Considerar la angio-TC de tórax (2/3 de las EP en la EPOC son segmentarias o de mayor tamaño; Chest 20 1 7; 1 5 1 (3):544–554 ) • Gasometría para evaluar el pH y la PaCO 2 , QS y BH (sobre todo si está hospitalizado) • Si hay acidosis respiratoria crónica, comparar la PaCO 2 con la esperada (calculada a partir de la HCO 3 ) • Influenza (si es epidémica), cultivo de esputo (si es EPOC grave y NM) • Gravedad de la exacerbación: sin insuficiencia respiratoria (FR 20-30, sin músculos acceso rios, sin AEM, hipoxia FiO 2 < 40%, PaCO 2 normal), insuf resp aguda sin riesgo vital (FR > 30, músculos accesorios ( + ), sin AEM, FiO 2 < 40%, PaCO 2 50-60), insuf resp aguda con riesgo vital (AEM, FiO 2 > 40%, PaCO 2 > 60 o pH ≤ 7.25) (Informe GOLD 20 1 7 . Am J Respir Crit Care Med 20 1 7; 1 95(5):557–582 ) Tratamiento • Ajustar el suplemento de O 2 (objetivo de SpO 2 88-92%): la hipoxemia crónica aumenta el riesgo de hipoventilación inducida por O 2 ( Crit Care 20 1 2; 1 6(5):323) ; ∼ 2 × mortalidad con O 2 de alto flujo ( BMJ 20 1 0;342:c5462) • Albuterol (agonista β de acción corta): 2.5-5 mg neb c/30 min × 3, luego c/4 h o ID con espaciador • Nebulización vs. ID (casos leves): no hay diferencia en el VEF 1 sostenido o en los ingresos ( Cochrane Database Syst Rev 20 1 6;(8):CD0 11 826) • Bromuro de ipratropio (anticolinérgico): 0.5 mg nebulizados c/30 min × 3 dosis, luego c/4 h (efecto sinérgico con albuterol, por lo que se debe administrar conjuntamente) • Esteroides: prednisona 40 mg v.o. c/24 h (5-7 días) O metilprednisolona (para ptes graves) • Se recomienda el uso de Abx si se requiere hospitalización o ≥ 2 de aumento de la disnea, mayor purulencia y volumen del esputo • Los Abx disminuyen la mortalidad en un 1 2% (NNT 8) y el fracaso del Tx en un 3 1 % (NNT 3) ( Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD004403) , con una elección basada en los fac tores de riesgo (edad > 65,VEF 1 < 50%,Abx reciente, cardiopatía); duración 5-7 días • Pt ambulatorio sin riesgos: macrólido, amoxicilina, doxiciclina o TMP-SMX • Pt ambulatorio con riesgos: amoxicilina/clavulanato o fluoroquinolona • Pt hospitalizado: cefalosporina de 3. a gen + macrólido/doxiciclina O fluoroquinolona resp • VEPP no invasiva (BiPAP): acidosis respiratoria, disnea o fatiga intensas; vigilar el NT con VEPP • Disminuye la mortalidad en un 50% (NNT 8), la intubación en un 60% (NNT 3), el fracaso del Tx en un 50% y la estancia en el hospital en > 3 días en comparación con la atención habitual ( Cochrane Database Syst rev 2004;(3):CD004 1 04) • Invasivo (intubación): no tolera la BiPAP, insuf resp inminente, inestabilidad CV, AEM Remisión • Inicio: síntomas leves, SpO 2 ambulatoria > 90%, broncodilatadores < c/4 h, seguimiento ambulatorio, apoyo domiciliario • El seguimiento temprano se asocia con ↓ mortalidad; el 20% de los ptes no regresan al valor de referencia anterior a los 2 meses (Informe GOLD 20 1 7 . Am J Respir Crit Care Med 20 1 7; 1 95(5):557–582 ) • Ingresar: respuesta incompleta al Tx, signos por debajo del valor de referencia, múltiples comorbilidades, EPOC grave/exacerbaciones frecuentes, personas mayores, poco apoyo en el hogar ( Am J Respir Crit Care Med 20 1 3; 1 87(4):347) Sx de dificultad respiratoria aguda Definición de Berlín ( JAMA 20 1 2;307(23):2526–2533) • Lesión pulmonar inflamatoria aguda (síntomas < 1 semana), caracterizada por fuga vascular, daño alveolar difuso, imágenes con opacidades bilaterales, no secundaria a insuf card o sobrecarga de líquidos, con ↓ de PaO 2 : FiO 2 200-300 (leve), 1 00-200 (mod), < 300 (grave) cuando PEEP ≥ 5 cm H 2 O SAMPLE

D isnea 2-6

Fisiopatología • Deterioro del intercambio gaseoso, mala distensibilidad (pulmones rígidos), derivación intrapulmonar Etiología • Lesión pulmonar directa: NM (incluyendo COVID- 1 9), aspiración, cuasiahogamiento, hidro carburos, lesión por inhalación, embolia (trombótica, grasa, gaseosa, amniótica) • Sistémica: sepsis, choque, CID, trauma, quemaduras, transfusiones, pancreatitis, meds Manifestaciones clínicas • Disnea rápida y progresiva ( < 1 sem), cianosis, crepitaciones y eventual insuf resp Evaluación • El diagnóstico requiere GA (PaO 2 :FiO 2 < 300) y RxT con EP bilateral • Puede necesitar una ETT para descartar una causa cardiaca y una broncoscopia para des cartar una hemorragia alveolar difusa Tratamiento • Apoyo centrado en el tratamiento de la enfermedad subyacente • Ventilación protectora del pulmón: disminuyó la mortalidad a los 28 días en un 1 0% (NNT 1 0) ( Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD003844) • Limitar el barotrauma: VT bajo ( < 6 mg/kg), mantener P meseta < 30 • Mantener la PEEP alta para conservar los alvéolos abiertos • Evite el exceso de líquidos (objetivo de PVC de 4-6 cm si hay un CVC) ( NEJM 2006;354(24):2564–2575): • El exceso de volumen inicialmente puede anular cualquier beneficio posterior del Tx con servador con líquidos en la UCI ( Crit Care Med 20 1 6;44(4):782–789) • Hipoxia resistente: mejor prueba de PEEP, parálisis, prostaciclinas inhaladas, posición prona, OMEC Obstrucción de las vías respiratorias superiores/cuerpo extraño (CEx) Anamnesis • Factores de riesgo: extremos de la edad, trastornos neurocognitivos, convulsiones, abuso de sustancias • Dxd: angioedema, causa infecciosa (p. ej., epiglotitis), absceso de tejidos blandos/hematoma • Subagudo (p. ej., malignidad, bocio en expansión): a menudo un Dx tardío (p. ej., sibilancias que no responden a los broncodilatadores) Exploración física • Aspecto general: puede llegar cianótico y en paro respiratorio si la obstrucción es total • En los pacientes que respiran, el examen respiratorio depende del grado y la ubicación de la obstrucción: disminución del movimiento del aire, estridor, sibilancias, intolerancia a las secreciones. No subestimar la angustia de los ptes Evaluación • La RxT y la de cuello rara vez muestran CEx. La broncoscopia flexible diagnóstica y tera péutica es el estándar Tratamiento • Si todavía respira: equipo para vías respiratorias, incluido el kit de cricotirotomía, junto a la cama. Preparar el traslado al quirófano para extraer el CEx en un entorno controlado (broncoscopia o LD) • Si no respira: intentar la visualización laringoscópica directa y la extracción del CEx con pinzas. Si no se consigue, realizar una vía aérea quirúrgica • Si el CEx se desplaza por debajo de las cuerdas vocales pero sigue ocluyendo, empujar el objeto hacia un pulmón mediante la presión de la BVM/TET; una vez intubado, colocar el TET para ventilar el pulmón contralateral Remisión • Broncoscopia flexible con éxito en el 90% de los casos ( Respir Care 20 1 5;60( 1 0): 1 438– 1 448) • Si el objeto se retira con seguridad y el paciente está estable, puede ser dado de alta HEMOPTISIS Definición • Expectoración de sangre o esputo teñido de sangre por debajo de las cuerdas vocales • Hemoptisis «masiva»: sin volumen definido (por lo general, > 500 mL/día o > 1 00 mL/h), pero cualquier respiración que inhiba el volumen debe ser tratada de forma similar; mor talidad secundaria a asfixia SAMPLE

H emoptisis 2-7

Diferencial

Fisiopatología

Diferencial

Pulmonar

EPOC, FQ, bronquiectasias, HTA pulmonar, EP, MAV, traumatismos pul monares Edema pulmonar (secundario a ICC, patología de la válvula mitral) Bronquitis aguda (causa n.º 1 ), NM,TB, absceso, infección micótica Goodpasture (anti-membrana basal), poliangitis granulomatosa (ANCA [+]) Instrumentación reciente, fístula traqueoarterial (Qx torácica/vascular reciente), aspiración de CEx, inh cocaína, Osler-Weber-Rendu (telangiectasias), espontánea (coagulopatía) Malignidad (primaria o met), carcinoide

Cardiaca Infecciosa Neoplásica Autoinmune

H emoptisis 2-8

Otras

Abordaje del paciente Anamnesis • Inicio (súbito o progresivo); cantidad de sangre; diferenciar el origen GI u ORL • RS: fiebre, disnea, DTo, pérdida de peso, epistaxis (poliangitis granulomatosa, coagulopatía) • Identificar los Hx de riesgo de EPOC, EP, TB, ICC, cáncer, enf autoinmune, coagulopatía Exploración física • Evaluar la vía aérea en 1 . er lugar; si está comprometida, proceder directamente a estabilizarla • Pulmones: pueden mostrar signos de EPOC, NM, edema • Corazón: en busca de signos de ICC o valvulopatías • Piel: evaluar la presencia de hemorragias o telangiectasias Evaluación • Labs: BH, TP, TTP; G&C. Considerar BAAR, BNP, dímero D, EGO (Goodpasture, poliangi tis granulomatosa), según el escenario clínico • Imagenología: RxT si está inestable; TC de tórax si es estable (mucho más útil); ± broncos copia Tratamiento • Vías respiratorias: cabecera > 45°; inclinación hacia el lado de la hemorragia (si se conoce), succión, O 2 complementario PRN • Si la intubación es necesaria: doble aspiración,TET de gran calibre (considerar el avance del TET en el pulmón no afectado;TET de doble luz si el operador es experto), bron coscopia urgente • Tx definitivo: la hemoptisis menor puede ser tratada de forma conservadora pero, si es masiva, requiere broncoscopia o embolización por RI; resección quirúrgica si todo lo demás falla Remisión • Saludable, sangrado mínimo: obtener RxT; si es negativa: alta con seguimiento ambulatorio • Pt de alto riesgo, hemorragia leve: obtener una TC, considerar el ingreso para observación y broncoscopia • Masiva: UCI, consulta de neumología, radiología intervencionista, Qx torácica SAMPLE

ISBN 978-84-19284-12-9 • Creado y desarrollado por residentes de medicina de urgencias de University of Colorado y Harvard Medical School, y editado por ex perimentados especialistas en medicina de urgencias SAMPLE En un práctico formato fácil de usar, Medicina de urgencias de bol sillo ofrece información precisa, práctica y actualizada, esencial para atender a los pacientes en situaciones de riesgo vital. Editado por los doctores Richard D. Zane y Joshua M. Kosowsky, este práctico recurso está diseñado para ser utilizado en la cabecera del paciente por los médicos que están en primera línea en el servicio de urgen cias médicas. Esta 5.ª edición continúa con su característico diseño que organiza capítulos por condiciones de presentación y facilita los procesos de pensamiento necesarios para perfeccionar la toma de decisiones diagnósticas diarias. Ofrece información de fácil acceso sobre el campo de la medicina de urgencias, desde la recopilación del histo rial médico y la ejecución del examen físico, hasta la indicación de pruebas laboratorio, el proceso de diagnóstico diferencial, y opciones de tratamiento, todo en un práctico y portable libro. Características destacadas: • Popular formato De Bolsillo , con viñetas, tablas, diagramas y algoritmos que hacen que los datos esenciales sean fáciles de encontrar y retener • Contenido totalmente actualizado que incorpora la evidencia y las recomendaciones de mejores prácticas más recientes, así como una nueva subsección sobre COVID-19 • Cubre todos los sistemas de órganos principales , además de urgencias relacionadas con el medio ambiente, pediatría, psiquia tría, toxicología, manejo de la vía aérea, y traumatismos, entre otros • Contiene útiles apéndices de referencia rápida sobre abrevia turas, apoyo vital avanzado pediátrico (PALS), medicamentos de la UCI y cálculos

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