9788418892967. Sabatine_Cardiología de bolsillo_2ed

ESTENOS I S MI TRAL

Causas ( Lancet 20 1 2;379:953) • Cardiopatía reumática (CPR): fusión de las comisuras → válvula «boca de pez» por reacción autoinmunitaria a una infección por estreptococos β ; se observa sobre todo en países de ingresos bajos y medios • Calcificación anular mitral: invasión de las valvas → estenosis mitral funcional; la preva lencia ↑ en la población de edad avanzada en los países de ingresos altos • Reparación posquirúrgica o post-RTEE con AVM reducida • Inusuales: congénita, endocarditis infecciosa con daño extenso (normalmente con ISM), mixoma cerca de la VM, trombo, valvulitis (p. ej., LES, amiloidosis, carcinoide) o infiltra ción (p. ej., mucopolisacaridosis) Manifestaciones clínicas ( Lancet 2009;374: 1 27 1 ) • Disnea y edema pulmonar: precipitantes: ejercicio, fiebre, anemia, sobrecarga de volu men (incluido el embarazo), taquicardia, FA • Fibrilación auricular: el inicio a menudo precipita la insuficiencia cardíaca en los pacientes con estenosis mitral • Eventos embólicos: por lo regular, cerebrales, en especial en la FA o la endocarditis • Pulmonares: hemoptisis, bronquitis frecuente (por congestión), HTP, insuficiencia del VD • Síndrome de Ortner: ronquera por compresión del nervio laríngeo recurrente Exploración física • Retumbo mesodiastólico de tono ECG

grave en el ápice con reforzamiento presistólico (si no hay FA); se ausculta mejor en decúbito lateral izquierdo durante la espiración, ↑ con el ejercicio; gravedad proporcional a la duración (no a la intensidad) del soplo • Chasquido de apertura (sonido dias tólico temprano y de tono agudo en el ápice) de las puntas de las valvas fusio nadas; el intervalo R 2 -OS disminuye con el ↑ de la gravedad de la EM y el ↑ de la presión de la AI

110

90

70

50

EM 6- 11

30

AI

10 Presión (mm Hg)

VI

Tiempo

• R 1 fuerte (a no ser que la VM esté calcificada) Pruebas de diagnóstico • ECG: DAI («P mitral»), ± FA, ± HVD • RxT: AI dilatada (rectificación del borde cardíaco iz Ruidos cardíacos

R 2

OS OS ( Pathophysiology of Heart Disease , 7. a ed., 202 1 ) R 2 R 1

R 1

quierdo, imagen de doble contorno derecho, elevación del bronquio principal izquierdo) • Ecocardiografía: tanto ETT como EcoTE para estimar el área valvular por planimetría di recta o tiempo de hemipresión (THP) diastólica y para evaluar el gradiente de presión Gradiente ( ∇ ) de presión: se calcula mediante la ecuación de Bernoulli modificada utilizando la velocidad del flujo transmitral ( Δ P = 4 v 2 ); depende en gran medida de la tasa de flujo transvalvular, del período de llenado diastólico y de la FC THP: Doppler espectral del flujo transmitral observando la pendiente de desaceleración con un llenado pasivo del AI → VI en diástole (onda E). El THP es el lapso para que el ∇ de presión disminuya a la mitad de su nivel máximo; dada la relación cuadrática de P a V, esto equivale al lapso que tarda la velocidad en disminuir desde el pico hasta un valor igual al pico/ √ – 2. AVM = 220/THP. Una desaceleración más lenta (orificio más estrecho) → ↑ del THP → ↓ del AVM. Las suposiciones dependen de la distensibilidad ventricular y del flujo fijo (es decir, la sobreestimación de la AVM con IAo, CIA o ↓ de la distensibilidad del VI). Validado en la CPR Planimetría directa: la ETT o la EcoTE 3D permite medir con precisión el área de la VM, sin supuestos hemodinámicos como con el ∇ o el THP • Puntuación de Wilkins: puntuación ecográfica (0- 1 6) calculada en función de la movilidad o el espesor de las valvas, el engrosamiento subvalvular y la calcificación de la válvula para evaluar el éxito de la intervención de comisurotomía mitral percutánea con balón (CMP), además de la ISM previa a la intervención y afectación comisural; ≤ 8 favorable ( Circ 2002; 1 05: 1 465) • La puntuación de Nunes asigna los siguientes puntos: AVM ≤ 1 cm 2 (2 puntos), despla zamiento máximo de las valvas ≤ 1 2 mm (3 pts), relación del área comisural ≥ 1 .25 (3 pts) y afectación subvalvular (3 pts). Se compara favorablemente con la puntuación de Wilkins (mejoría neta de la reclasificación del 45%). La CMP subóptima resulta en 1 2, 73 y 88%, respectivamente, en aquellos con puntuaciones bajas (0-3 pts), intermedias (5 pts) y altas (6- 11 pts) ( Circ 20 1 4; 1 29:886) • Considerar la posibilidad de realizar una ecocardiografía de esfuerzo si la gravedad de la EM en reposo es discrepante con los síntomas de esfuerzo para evaluar los síntomas, la capa cidad de esfuerzo, el cambio en el ∇ y la PSAP SAMPLE