9788418892967. Sabatine_Cardiología de bolsillo_2ed

• Se está investigando el reemplazo transcatéter de la VM. Sigue siendo un reto en compara ción con la TAVI dado el cambio dinámico del orificio no circular con la proximidad del TSVI (preocupación por la obstrucción) y la variabilidad en la calcificación del anillo mitral ( JACC Intv 202 1 ; 1 4:489) Tratamiento médico ( Circ 202 1 ; 1 43:e72) • ISM primaria: ∅ beneficio clínico en pacientes asintomáticos; los BB preservan la función del VI ( JACC 20 1 2;60:833) ; si hay síntomas pero no es candidato a operar, ↓ la precarga con diuréticos ( ↓ la IC y la ISM por ↓ del orificio de la VM); mantener la normoten sión con antihipertensivos (los ensayos de reducción de la poscarga en pacientes normo tensos no han mostrado beneficio clínico alguno) • ISM secundaria: inicio del TBGC (IECA, ARA o INRA, BB, AMC, SGLT2i); estimulación bi valvular, si procede, para mejorar las fuerzas de cierre de la VM; mantenimiento del ritmo sinusal (con fármacos antiarrítmicos o ablación) Definición y causas ( NEJM 1 999;34 1 : 1 ) • Se define como el desplazamiento superior de la valva de la VM ≥ 2 mm por encima del plano anular mitral durante la sístole, con o sin engrosamiento asociado (síndrome de Barlow = prolapso clásico bivalvar con ≥ 5 mm de engrosamiento de la valva) • Excedente valvular por proliferación mixomatosa del área esponjosa de la VM • Ya sea primario (sin ninguna alteración del tejido conjuntivo asociado; también conocido como familiar o esporádico ) o secundario (asociado con enfermedades del tejido conjun tivo como las enfermedades de Marfan y Ehlers-Danlos) • Prevalencia del 2-3% de la población general evaluada por ecocardiografía 2D (problemática dada la forma en silla de montar del anillo); previamente sobrestimada mediante el diag nóstico con ecocardiografía en modo M; predominio femenino > masculino, la causa más frecuente de la ISM primaria crónica en países de ingresos altos Manifestaciones clínicas • Generalmente asintomático • ISM (por prolapso de las valvas o rotura de las cuerdas); endocarditis infecciosa; episodios embólicos • Mayor riesgo de arritmias en el subgrupo con prolapso bivalvar ( JACC 20 1 3;62:222) , fibrosis del músculo papilar ( Circ 20 1 5; 1 32:556) y disyunción del anillo mitral ( JACC 20 1 8;72: 1 600) Exploración física • Chasquido mesosistólico de tono alto (debido a la tensión repentina de las cuerdas debido al prolapso de las valvas en la AI durante la sístole) ± soplo mesotelesistólico. Puede haber chasquidos múltiples debido al prolapso de diferentes partes de las valvas de la VM en diferentes momentos de la sístole • ↓ del volumen del VI (p. ej., en bipedestación y en la maniobra deValsalva), ↓ de la impedan cia aórtica o ↑ de la contractilidad → chasquido más temprano y soplo más fuerte • ↑ del volumen del VI (p. ej., con elevación pasiva de las piernas), ↑ de la impedancia aórtica (en cuclillas) o ↓ de la contractilidad → chasquido más tardío y soplo más suave SAMPLE • Duración más corta después de la EV (para diferenciarlo de la MCH) • El soplo se irradia en dirección opuesta a la afección de las valvas Pruebas de diagnóstico • Ecocardiografía: si hay ISM, predomina en la sístole media-tardía al principio de la evolu ción, con progresión a holosistólica; la suposición de un ORE fijo puede sobreestimar la gravedad con la ISM no holosistólica • RMC: puede haber realce tardío del gadolinio (RTG) en la VM o en las puntas del músculo papilar, el cual se especula se produce por la tracción repetitiva ejercida por el despla zamiento de las valvas → ¿umbral arrítmico más bajo?; se observa RTG en la pared posterolateral con disyunción del anillo mitral (que se define como la separación entre la unión de la pared auricular y la válvula mitral y la inserción del VI con la hipermovilidad de la VM resultante) Tratamiento • Los vasodilatadores pueden empeorar la gravedad de la ISM en ausencia de HTA • La estratificación y el tratamiento óptimos del riesgo de arritmias siguen siendo un área de investigación • Véanse antes las indicaciones para cirugía en la ISM primaria P ROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL (PVM)

ISM 6- 1 0