9788418892967. Sabatine_Cardiología de bolsillo_2ed

3. Volumen de reflujo: flujo anterógrado a través de la VM en la diástole (flujo de entrada de la VM) = VS del VI anterógrado a través de la VAo en la sístole (flujo de salida del VI) + flujo regurgitante a través de la VM en la sístole (atención: flujo a través de una válvula = área de la válvula × IVT); ∴ , volumen regurgitante = flujo de entrada de la VM − flujo de salida del TSVI. Requiere una medición precisa de los diámetros de la VM y del TSVI. Se prefiere el cálculo basado en el VS para los flujos excéntricos o múltiples, dadas las inexactitudes de los métodos que se basan en las mediciones directas de la ISM 4. Fracción regurgitante = volumen regurgitante de entrada de la ISM o laVM; como las condiciones de carga afectan tanto al numerador como al denominador, la frac ción regurgitante ayuda a normalizar estos cambios Es importante destacar que el funcionamiento del VI debe ser supraanómalo si la ISM está compensada; ∴ , la disfunción del VI en la ISM primaria grave tiene una FE < 60% • Ecocardiografía de esfuerzo si los síntomas con el esfuerzo parecen ser desproporcionados a la gravedad de la ISM en reposo • La EcoTE 3D puede emplearse para realizar una cuantificación más rigurosa de la gravedad utilizando los volúmenes del VI y para delimitar mejor el mecanismo y evaluar la viabilidad de la reparación frente a la sustitución • RMC si la ecocardiografía no es suficientemente informativa, en especial para la evaluación de los volúmenes del VI y de reflujo (sin suposiciones geométricas, no se ve afectada por flujos excéntricos o múltiples) • Cateterismo cardíaco: Ondas c-v de PCP o AI prominentes. La amplitud de la onda v depende tanto del volumen regurgitante como de la distensibilidad de la AI. ∴ , puede haber ISM crónica grave con AI dilatada y ondas v de poca amplitud. Tampoco son específicas de la ISM (p. ej., pue den observarse en la disfunción grave del VI y en la comunicación interventricular) Ventriculografía del VI para averiguar la gravedad de la ISM y la FE (rara vez se realiza) Tratamiento de la insuficiencia mitral aguda grave ( Circ 202 1 ; 1 43:e72) • Considerar isquemia o infarto, rotura cordal y endocarditis como desencadenantes • Por lo general se tolera mal • Reducción i.v. de la poscarga del VI (p. ej., nitroprusiato) para ↓ la impedancia aórtica y favo recer el flujo anterógrado por sobre el retrógrado, aunque a menudo está limitada por la HTo; a la inversa, evitar los vasoconstrictores • ± inotrópicos (p. ej., dobutamina) • BIAC: ↓ la poscarga del VI, con lo que ↑ el flujo anterógrado y ↓ el volumen regurgitante, al tiempo que apoya la PAD y, por lo tanto, la PAM • La cirugía suele ser necesaria ya que la compensación hemodinámica conseguida farmacológi camente es efímera y el pronóstico es malo sin cirugía ( JAMA 20 1 3;3 1 0:609) Clasificación de la gravedad de la insuficiencia mitral primaria ( Circ 202 1 ; 1 43:e72) SAMPLE Gravedad a Frac ción regurgi tante Vol regurgi tante (mL) b Área de flujo (% de la AI) Vena con tracta (cm) ORE (cm 2 ) c Flujo venoso pulmonar d Angiografía e Leve < 30% < 30 < 20 < 0.3 < 0.2 Normal 1 + Moderada 30-49% 30-59 20-40 0.3-0.69 0.2-0.39 Normal o disminución sistólica 2 + Grave ≥ 0.40 Inversión del flujo sistólico 3/4 + a La clasificación de la ISM como leve, moderada o grave depende de la integración de todos los parámetros con el cua ≥ 50% ≥ 60 > 40 ≥ 0.70 dro clínico, ya que los pacientes pueden no cumplir todos los criterios para cada categoría. b El volumen regurgitante para la ISM grave puede ser menor en estados de bajo flujo. c La medición con el método del área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) puede subestimar el ORE en la ETT 2D. d Influido por muchos otros factores (función diastólica y sistólica del VI, FA, AI no distensible); normal = predominio sistólico. e 1 + = AI que se aclara con cada latido; 2 + = AI que no se aclara, débilmente opaca después de varios latidos; 3 + = AI y VI opacos por igual. Estadios de la insuficiencia mitral primaria crónica ( Circ 202 1 ; 1 43:e72) Estadio Gravedad Sx AI HTP Tamaño del VI FEVI (%) DTSVI (mm) A Leve No Nor mal No Normal > 60% < 40 B Moderada No ↑ No Normal C 1 Grave No ↑↑ ± ↑ C2 ≤ 60% ≥ 40 D Sí Sí N/a N/a

ISM 6-8