9788418892967. Sabatine_Cardiología de bolsillo_2ed

INSUF ICIENCIA MI TRAL

Causas ( NEJM 20 1 0;363: 1 56; NEJM 2020;383: 1 458) • Primaria (~2/3; aparato valvular patológico):

Anomalía de las valvas: mixomatosa (prolapso de la válvula mitral, degenerativa), endo carditis, CPR calcificada, valvulitis (enfermedad vascular del colágeno), medicamentos anorexígenos, radioterapia, congénita (p. ej., válvula mitral hendida) Rotura de cuerdas tendinosas: mixomatosa, endocarditis, espontánea, traumatismo Rotura del músculo papilar durante el IM (por lo general, el músculo papilar posteromedial [irrigado solo por la ADP] vs. anterolateral [irrigado por diagonales y la AOM]) • Secundaria (funcional) (~ 1 /3; aparato valvular normal): Remodelación ventricular: dilatación del VI → desplazamiento apical y lateral del músculo papilar → anclaje de la valva y reducción de la fuerza de cierre de la VM (debido a dis función sistólica ± disincronía por BRI) → falta de coaptación de la valva. El flujo puede ser central (p. ej., en la miocardiopatía dilatada) o excéntrico (a menudo visto en la miocardiopatía isquémica) Remodelación auricular: ICFEc o fibrilación auricular → dilatación de la aurícula izquierda con dimensiones del VI conservadas → dilatación del anillo mitral → longitud insufi ciente de la valva y falta de coaptación • En la ISM 1 . a , si la valva prolapsa en la aurícula izquierda, el flujo se dirige al lado opuesto de la valva que prolapsa (p. ej., prolapso de la valva posterior → flujo anterior) • En la ISM 2. a con anclaje o restricción de la valva, el flujo se dirige al centro o al mismo lado de la valva anclada o restringida (p. ej., anclaje de la valva posterior → flujo posterior) Manifestaciones clínicas • ISM aguda grave → descompensación hemodinámica aguda grave Gran volumen regurgitante hacia una AI no dilatada → ↑↑ de las presión venosa auricular y pulmonar izquierdas y, ∴ , edema pulmonar e hipoxemia ( NEJM 2004;35 1 : 1 627) ↓ del flujo de avance del VI → hipotensión y choque cardiógeno • ISM crónica grave: por lo general, asintomática durante años; luego, al fallar el VI → DE progresiva, fatiga, FA, HTP • Pronóstico: varía según la causa Primaria : la supervivencia a 5 años con Tx médico es de ~70% si es asintomática, pero solo ~ 1 5% con síntomas NYHA III-IV ( NEJM 1 996;335: 1 4 1 7) Secundaria : ~20-30% de supervivencia a 2 años ( JACC 20 1 5; 65: 1 23 1 ) , probablemente debido a afección ventricular subyacente Exploración física • Soplo holosistólico de tono alto y aspirativo en el ápice en la ISM crónica . Puede ser corto y decreciente en la ISM aguda grave debido al rápido aumento de la presión de la AI y la disminución de la presión del VI durante la sístole • El soplo se irradia en función de la patología valvular; ± frémito; ↑ con la prensión (SEN 68%, ESP 92%), ↓ con la maniobra deValsalva (SEN 93%) ( NEJM 1 988;3 1 8: 1 572) • Los flujos anteriores se escuchan en el esternón • Los flujos posteriores pueden oírse en la axila, la región in fraescapular y, a veces, en la columna vertebral • ± retumbo diastólico porque ↑ el flujo a través de la válvula en la diástole SAMPLE • Choque de la punta desplazado lateralmente e hiperdinámico, R 1 atenuado, desdoblamiento amplio del R 2 (A 2 temprano debido al vaciado rápido del VI con ↓ del flujo anterógrado, P 2 tardío si hay HTP); ± R 3 (ISM crónica) • Ascenso súbito del pulso carotídeo (vs. descenso y retraso en la EAo) Pruebas de diagnóstico ( Circ 202 1 ; 1 43:e72; JASE 20 1 7;30:303) • ECG: puede ayudar en el diagnóstico de DAI, HVI, ± fibrilación auricular • RxT: AI dilatada, VI dilatado, ± congestión pulmonar • Ecocardio: ETT para definir la anatomía de la VM (es decir, el mecanismo) y clasificar la gravedad de la ISM La clasificación de la gravedad de la ISM puede ser difícil con flujos excéntricos o múltiples La ISM secundaria se ve afectada por la variabilidad de las condiciones de carga: ↑ de la poscarga = ↑ de la ISM (y, ∴ , ISM menos grave con sedación para la EcoTE) ↑ de la precarga = ↑ de la dilatación del VI = ↑ de la ISM (y, ∴ , ISM más grave con IC aguda descompensada) La evaluación precisa requiere de la integración de diversos parámetros de la ETT (debido a las limitaciones intrínsecas de cada método): 1 . Área de flujo: se mide en % de la AI; subestima los flujos excéntricos o múltiples 2. Ancho del flujo en el origen (vena contracta) u orificio regurgitante efectivo (predice la supervivencia); menos preciso en la ISM secundaria (orificio en forma de media luna, condiciones de carga dinámicas) Tall v wave Onda v alta ECG 110 Presión (mm Hg) 90 70 50 30 10 VI AI Tiempo Ruidos cardíacos R 1 R 2 ( Pathophysiology of Heart Disease , 7. a ed., 202 1 )

ISM 6-7