9788418892967. Sabatine_Cardiología de bolsillo_2ed

• TC cardíaca: cuantificación del calcio aórtico para estimar la gravedad; se usa principal mente con un flujo bajo/ ∇ bajo con una FEVI normal (estadio D3) o cuando el ↑ del volumen sistólico es inadecuado con la dobutamina para un flujo bajo/ ∇ bajo con una FEVI baja (estadio D2); grave si es > 1 300 UA (mujeres) o > 2 000 UA (hombres) Clasificación de la estenosis aórtica ( Circ 202 1 ; 1 43:e72) Esta dio Sx Gravedad Vel máx flujo ( m / s ) ∇ medio (mm Hg) AVAo (cm 2 ) a FEVI IA

N/a No Normal A No En riesgo

1

0

3-4 Normal 3-4 Normal > 1 .5 Normal

N/a N/a

< 1 0 < 20 20-39 ≥ 40 ≥ 60 ≥ 40 ≥ 40 < 40 < 40

< 2

> 0.5

2-2.9 3-3.9

Leve

B No

1 - 1 .5 Normal 0.25-0.5

Moderada

≤ 1 .0 Normal ≤ 0.8 Normal

≥ 4 ≥ 5 ≥ 4 ≥ 4 < 4 < 4

Grave

C 1

< 0.25

No

Muy grave

≤ 1 .0

Grave + ↓ FE

C2 D 1 D2 D3

↓

≤ 1 .0 Normal

Grave

Grave + flujo/ ∇ bajo + ↓ FE b Grave + flujo/ ∇ bajo + FE normal c

≤ 1 .0

< 0.25

Sí

↓

≤ 1 .0 Normal a AVAo indexada a SUC < 0.6 cm 2 /m 2 también grave (usar en pacientes más pequeños); b ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina → velocidad máxima de flujo ≥ 4 y AVAo ≤ 1 .0; c VI pequeño con ↓ del volumen sistólico (índice del VSVI < 35 mL/m 2 ), HVI grave con marcada disfunción diastólica, considerar amiloidosis cardíaca. Reemplazo valvular ( Circ 202 1 ; 1 43:e72) • Decisión basada en los síntomas : una vez que se desarrollan, es necesario un RVAo • Indicado para: EAo sintomática grave (estadio D 1 ) EAo asintomática grave + FE < 50% (estadio C2) Sintomática grave con flujo/ ∇ bajo con FE baja y respuesta a la dobutamina (esta dio D2) o FE normal pero con EAo considerada como causa de los síntomas tras una evaluación exhaustiva que incluye TC con calcio coronario (estadio D3) EAo asintomática grave (estadio C 1 ) y sometida a otra cirugía cardíaca • Pertinente si: EAo asintomática grave (estadio C 1 ), pero también : PTE → síntomas o ↓ de la PA (en la EAo asintomática se puede hacer esfuerzo cuida dosamente para descubrir síntomas; no realizar esfuerzo en la EAo sintomática) Uno de los siguientes y con riesgo quirúrgico bajo (atención: TAVI en estudio pero aún no aprobada para el Tx de la EAo asintomática grave; recomendada solo para pacientes con riesgo quirúrgico bajo referidos para RVAo): Muy grave (velocidad ≥ 5 m/s) BNP > 3 × lo normal Progresión rápida: p. ej., ↑ de la velocidad >> 0.3 m/s, ↑ del ∇ medio >> 8 mm Hg o ↓ de la AVAo >> 0. 1 5 cm 2 por año • Puede considerarse con: EAo asintomática grave (C 1 ) pero ↓ de FEVI a < 60% en 3 estudios seriados (y sin otra causa) EAo asintomática moderada (estadio B) y sometida a otra cirugía cardíaca Selección de válvulas y abordaje ( Circ 202 1 ; 1 43:e72) • Los factores clave son la edad del paciente, la capacidad o deseo de tomar anticoagulación oral a largo plazo y otras comorbilidades cardíacas y no cardíacas • Pte < 50 años: el reemplazo de la válvula aórtica (RVAo) con válvula mecánica es prefe rible a la bioprotésica por su durabilidad, aunque requiere anticoagulación de por vida con antagonistas de la vitamina K (AVK) • 50-65 años: mecánica o bioprotésica, a menudo vía RVAo con más datos de largo plazo • Pte > 65 años: válvula bioprotésica víaTAVI o RVAo pertinente , con decisión com partida guiada por factores anatómicos, riesgos del procedimiento y durabilidad esperada • Se favorece el RVAo si: paciente joven; esperanza de vida > 20 años; válvula bicúspide ± dilatación concomitante de la aorta; AC epicárdica obstructiva que justifique una CRVC concomitante; enfermedad aortoilíaca obstructiva que limite el acceso transfemoral; ori gen bajo de arterias coronarias con riesgo de obstrucción en la TAVI • Se favorece la TAVI si: edad > 80 años; esperanza de vida < 1 0 años (durabilidad desconocida > 5-8 años, aunque con opción de válvula en válvula posterior); riesgo Qx alto o prohibi tivo (STS > 8%, fragilidad, enf multiorgánica grave); otros problemas Qx (aorta de porce lana, RT torácica previa, esternotomía de repetición, en especial con injertos de riesgo) Resultados de TAVI vs. CRVAo • La TAVI es superior al Tx médico en pacientes quirúrgicos sintomáticos con riesgo prohi bitivo. La mortalidad anual residual de ~20% en la TAVI refleja las muchas comorbilidades generales en esta población ( NEJM 20 1 2;366: 1 696; JACC 20 1 4;63: 1 972) • La TAVI no es inferior al RVAo en términos de riesgo de muerte o ACV discapacitante para los pacientes con alto ( NEJM 20 1 4;370: 1 790) , intermedio ( NEJM 2020;382:799) y bajo ( NEJM 20 1 9;380: 1 695 & 20 1 9;380: 1 706; JACC 202 1 ;77: 11 49) riesgo quirúrgico SAMPLE

EAO 6-2