Woolridge.Errores comunes en medicina de urgencias pediatric

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Capítulo 40

Antecedentes Las infecciones por Streptococcus pyogenes de la garganta son más prevalentes entre niños y adolescentes que entre adultos. Los signos y síntomas incluyen €ebre, in amación faríngea, eritema faríngeo, aumento de tamaño de las amígdalas con o sin exudado, petequias palatinas, linfadenopatía cervical hipersensible, vómito, cefaleas y dolor abdominal superior. La infección suele ser autolimitada y dura de 3 a 5 días. El tratamiento antimicrobiano temprano puede reducir la intensidad y duración de los síntomas; sin embargo, el tratamiento es más útil para: n Prevenir complicaciones supurativas (es decir, absceso periamigdalino, mastoiditis, linfadenitis) y no supurativas (esto es, €ebre reumática aguda [FRA], glomerulonefritis posestreptocócica). n Reducir la transmisión a otros. n Reducir los impactos socioeconómicos de la infección (es decir, ausentismo laboral por parte de los padres, ausentismo escolar). Por lo general, los niños de 3 años de edad y menores NO deben someterse a pruebas, debido a la baja pre- valencia general de la enfermedad y el bajo riesgo de desarrollar FRA y otras complicaciones. Los niños peque- ños tienen una presentación diferente y a menudo no hay faringitis exudativa; son más frecuentes la rinorrea mucopurulenta, la excoriación de las narinas y la linfadenopatía difusa. Puede considerarse hacer pruebas a estos pacientes para prevenir la transmisión a contactos domiciliarios en riesgo. Reglas para la toma de decisiones Los criterios de Centor para faringitis por EGA se diseñaron para usarse en adultos y asignan 1 punto a cada una de las siguientes: presencia de €ebre (> 38 °C), ausencia de tos, linfadenopatía cervical anterior hipersensible (> 1.5 cm) e in amación y exudado amigdalinos. Este sistema fue modi€cado por McIsaac para considerar la prevalencia de la enfermedad relacionada con la edad y asigna 1 punto adicional para pacientes entre 3 y 14 años de edad, 0 puntos para aquellos entre 15 y 44 años de edad y -1 para los > 45 años de edad. Las puntuaciones totales de 0 a 1 se consideran de bajo riesgo y probablemente de etiología viral; no se requieren pruebas adicionales. Esto es consistente con las recomendaciones de 2012 de IDSA para evitar prue- bas en pacientes con síntomas más consistentes con una infección viral aguda. Debe notarse que incluso con una puntuación de 1, las tasas de infecciones por EGA pueden ser tan altas como 14%; si la sospecha se man- tiene elevada, puede ser apropiado hacer pruebas. Por otro lado, el diagnóstico presuntivo en pacientes pediá- tricos con puntuaciones ≥ 4 debe EVITARSE de forma estricta, ya que los estudios originales y de validación de estas reglas de decisión clínica (RDC) encontraron que la tasa de infecciones por EGA con€rmadas entre este subgrupo fue solo de 51 a 57%, lo que sugiere que el tratamiento antibiótico sería innecesario en cerca de la mitad de estos pacientes. Estudios Los análisis deben iniciarse con una prueba rápida para detección de antígenos (PRDA), que tiene una tasa bastante baja de resultados falsos positivos. La sensibilidad de las PRDA varía de 70 a 90%; por lo tanto, las pruebas negativas deben ir seguidas de un cultivo faríngeo. La sensibilidad y la especi€cidad combinadas de la PRDA y el cultivo se acercan a 99 y 100%, respectivamente; la falta de detección en ambas en esencia descarta EGA. Dado que el tratamiento con antibióticos debe iniciar en un lapso de 9 días del inicio de los síntomas para prevenir FRA, hay tiempo para esperar los resultados del cultivo. Tratamiento La detección positiva de EGA, mediante PRDA o cultivo, debe tratarse y la mayoría de los esquemas de anti- bióticos requiere 10 días para la erradicación. La penicilina y sus análogos (es decir, amoxicilina) aún son el tra- tamiento de elección considerando las tasas extremadamente bajas de resistencia. La dosis diaria una vez al día de amoxicilina, 50 mg/kg (máximo 1000 mg), por lo general se administra con facilidad porque su sabor es bien tolerado y su costo es bajo. Si el cumplimiento con la medicación es una preocupación, puede administrarse una inyección IM única de penicilina G benzatínica (600000 para < 27 kg, 1.2 millones de unidades para > 27 kg). Para pacientes con alergias conocidas a la penicilina sin ana€laxia relacionada, el antibiótico de elección es cefale- xina. Las alternativas aceptables en aquellos con reacciones ana€lácticas previas incluyen clindamicina, claritro- micina o azitromicina (esquema de 5 días). SAMPLE