Woolridge.Errores comunes en medicina de urgencias pediatric

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Capítulo 36

repentino de la presión hace que una porción del piso orbitario se desplace temporalmente y después regrese a su sitio, lo que incrementa el potencial de atrapamiento del recto inferior dentro del fragmento de la fractura y causa un riesgo elevado de necrosis tisular. Las características clínicas incluyen hipersensibilidad ósea, equimosis y edema, con quejas de cambios visuales, a menudo diplopía. En contraste, las fracturas “en trampilla” pueden presentarse con diplopía o pér- dida de la motilidad ocular sin edema o equimosis asociados, lo que se ha llamado la “fractura de estallido con los ojos en blanco o estrabismo”. El atrapamiento puede conducir a náusea/vómito y bradicardia, secundarios al re ejo oculocardiaco. La náusea y el vómito han mostrado ser sumamente predictivos de atrapamiento en pacientes con traumatismo orbitario. Todos los pacientes con traumatismo orbitario deben someterse a una evaluación oftalmológica detallada para valorar si hay una lesión intraocular concomitante. La pérdida de la agudeza visual puede ser un signo temprano de lesión. El atrapamiento conduce de manera clásica a un movimiento extraocular limitado (pér- dida unilateral de la movilidad hacia arriba o los lados). En las fracturas del suelo orbitario, el ojo puede verse hundido (enoftalmos), porque el globo es empujado más hacia el interior de la órbita, o puede haber distopia orbitaria (una asimetría a nivel horizontal de los ojos). Una pupila en forma de lágrima indica un globo abierto y la proptosis o un nuevo defecto pupilar aferente sugieren un hematoma retrobulbar. Las regiones del nervio supraorbitario e infraorbitario han de valorarse por disminución de la sensación. Deben realizarse una fundos- copia y un examen de la presión intraocular (PIO) y, de ser posible, una exploración con lámpara de hendidura. La modalidad imagenológica de elección es la tomografía computarizada (TC) con cortes delgados de las órbitas. Debe obtenerse en cualquiera con sospecha clínica de fractura orbitaria. La sensibilidad de las radio- grafías simples es de solo 50% y la ecografía tiene una elevada tasa de falsos negativos para fracturas. Puede considerarse la resonancia magnética si la TC es negativa para atrapamiento y la preocupación clínica persiste, pero no se recomienda como la imagen inicial. El manejo en la sala de urgencias incluye estabilización temprana de lesiones que amenazan la visión e interconsulta urgente para fracturas complejas. Un globo abierto y los hematomas retrobulbares son urgencias oftalmológicas y puede estar indicada una cantotomía lateral para estos últimos. El tratamiento de apoyo con elevación de la cabecera, protección ocular, control del dolor y antieméticos puede limitar las elevaciones de la PIO. Las fracturas de trampilla con náusea/vómito o bradicardia requieren cirugía en un lapso de 12 a 24 horas de la lesión. La liberación quirúrgica temprana del atrapamiento ha mostrado mejores resultados. Deben con- siderarse los corticoesteroides en pacientes con limitación de los movimientos extraoculares para reducir el edema. Las fracturas orbitarias no complicadas requieren seguimiento oftalmológico ambulatorio en el lapso de 1 semana y las instrucciones del alta deben incluir precauciones sinusales y considerar antibióticos pro€lácticos para fracturas con extensión sinusal. Muchas fracturas orbitarias no son complicadas y no requieren reparación quirúrgica; si se realiza una exploración detallada y se hace una interconsulta especializada desde el inicio, las complicaciones con frecuen- cia pueden mitigarse. n Las fracturas orbitarias requieren una exploración ocular detallada y seguimiento oftalmológico estre- cho. n La fractura en trampilla es un fragmento óseo en bisagra que puede atrapar el músculo y el tejido con un riesgo elevado de necrosis y es exclusiva de la población pediátrica. n Debe mantenerse un elevado índice de sospecha de fractura en el paciente con diplopía o movimientos extraoculares limitados incluso en ausencia de equimosis y edema. n La liberación quirúrgica temprana del atrapamiento se relaciona con mejores resultados. Gerber B, et al. Orbital fractures in children: a review of outcomes. Br J Oral Maxillofac Surg . 2013;51:789-793. Miller AF, et al. Epidemiology and predictors of orbital fractures in children. Pediatr Emerg Care . 2018;34:21-24. Neuman MI. Facial trauma. In: Fleisher G, Henretig R, eds. Textbook of Pediatric Emergency Medicine . 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1307-1315. SAMPLE P U N T O S C L A V E Lecturas sugeridas Chung S, Langer P. Pediatric orbital blowout fractures. Curr Opin Ophthalmol . 2017;28:470-476.