Woolridge.Errores comunes en medicina de urgencias pediatric

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Capítulo 35

Lecturas recomendadas Kazahava K. Otolaryngologic trauma. In: Fleisher GR, Ludwig S, eds. Textbook of Pediatric Emergency Medicine . 6th ed. Philadelphia, PA: Williams & Wilkins; 2010:1300‐1301. McConnell S, Drigalla D. Maxillofacia & neck trauma. In: Stone CK, Humphries RL, eds. CURRENT Diagnosis and Treatment Pediatric Emergency Medicine . New York, NY: McGraw-Hill Professional Publishing; 2015:232, 238. Savage RR,Valvich C. Hematoma of the nasal septum. Pediatr Rev. 2006;27(12):478. Stankovic C. Facial trauma. In: Hoffman RJ, Vincent JW, Richard JS, eds. Fleisher and Ludwig's 5-Minute Pediatric Emergency Medicine Consult . Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health; 2011:958‐959. 35 Epistaxis: la nariz sabe cómo detener las filtraciones La epistaxis es una queja frecuente de presentación en niños en la sala de urgencias y ocurre más a menudo entre los 2 y 10 años de edad. La mayoría de los casos es resultado de traumatismo menor, irritación nasal, sequedad de la mucosa nasal o cuerpo extraño en el contexto de una irrigación vascular super€cial abundante. Noventa por ciento de los casos es anterior, por lo general unilateral y de naturaleza rezumante. Debe tenerse cuidado de no solo controlar la epistaxis activa e investigar el sangrado anormal, sino también evitar estudios excesivos o innecesarios en el paciente pediátrico. Debe ponerse atención cuidadosa a los antecedentes y la exploración física. Los antecedentes de una hemo- rragia prolongada que dura más de 30 minutos, la hemorragia espontánea en otros sitios, el inicio antes de los 2 años de edad o antecedentes familiares de coagulopatía deben motivar estudios para un trastorno hemorrágico. La exploración debe evaluar en busca de vasos sangrantes y evidencia de un cuerpo extraño, hemangiomas, telan- giectasias o tumores raros, como angio€bromas nasofaríngeos juveniles. El sangrado escaso de los pasajes nasales anteriores con sangre en la parte posterior de la orofaringe debe despertar sospechas de una fuente posterior. Los estudios de laboratorio y de imágenes no están indicados de forma sistemática. La historia clínica rela- cionada con un trastorno hemorrágico, uso de tratamiento anticoagulante o evidencia clínica de pérdida impor- tante de sangre puede ameritar la obtención de una biometría hemática completa, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y detección para enfermedad de von Willebrand. Los estudios de imágenes se reservan para pacientes con antecedentes de traumatismo facial importante, sospecha de tumor o antecedentes de epistaxis recurrente/refractaria. Si bien la epistaxis es una queja frecuente, el manejo ambulatorio por los pacientes y las familias suele estar lleno de malentendidos. Durante el manejo inicial del sangrado activo en la sala de urgencias, deben destacarse las intervenciones apropiadas, que incluyen sentarse e inclinarse ligeramente hacia adelante para evitar deglutir demasiada sangre, evacuación cuidadosa de los coágulos al sonarse la nariz y compresión constante y directa de la porción cartilaginosa de la nariz distal a los huesos nasales por 5 a 20 minutos. La epistaxis refractaria a la presión directa puede requerir medidas más extensas. La aplicación de oxime- tazolina tópica o de una gasa empapada en epinefrina o fenilefrina produce vasoconstricción. Los coadyuvantes terapéuticos adicionales pueden incluir la aplicación tópica de ácido tranexámico (ATX) o el uso de una esponja de gelatina (Gelfoam) o una esponja de colágeno (Surgicel) que se detiene contra el sitio de sangrado. Si hay epistaxis persistente o intensa, puede necesitarse cauterio o taponamiento nasal. La aplicación unilateral de nitrato de plata, rodándolo sobre el área de sangrado durante 5 a 10 segundos, suele ser efectiva; sin embargo, debe evitarse la aplicación bilateral debido al riesgo de perforar el tabique nasal. Es posible lograr el tapona- miento nasal con dispositivos comerciales o venda de gasa. Existen tampones nasales disponibles en el comercio para bloquear el sangrado. De forma alternativa, puede colocarse gasa empapada en petrolato en capas suce- sivas a lo largo del piso de la nariz hasta que la cavidad nasal esté completamente taponeada. El taponamiento puede mantenerse en su sitio con cinta y dejarse colocado por 3 a 5 días. El uso de taponamiento nasal anterior SAMPLE Kimberly L. Norris, MD